点击蓝字 关注我们
Science Technology
TAPP七步法--腹腔镜腹股沟疝修补术
第一步 套管的放置与技巧
脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
Science Technology
第二步 划眉毛，即在腹股沟疝上方横行切开腹膜
具体地说，就是在疝的内口上方1cm处切开腹膜。犹如在眼睛的上方划出一条线，所以被形象地称为“划眉毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘，向内到脐内侧皱襞。由于这一操作的范围跨越腹壁下血管，为了不损伤血管，我们可以用钳提拉腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安全。
Science Technology
第三步 造“山头”
接下来，术者切勿心急，在直奔主题（疝囊）之前，要先分离Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（腹膜前间隙）。
从内侧进入Retzius间隙，可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如果从斜疝的疝囊顶看下去，就犹如山崖峭壁一般；从外侧Bogros间隙分离，则像缓缓的山坡，斜疝的内口在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”。
为什么要造“山头”？这是为接下来的拉“山头”做准备。
Science Technology
第4步 拉“山头”、走“山脊”
这是TAPP的最难的步骤之一。所谓的拉“山头”、走“山脊”，讲的是左手与右手的配合，其中左手作用可能更为重要。左手的钳要拉住你刚刚造起来的“山头”，右手“走山脊”，即沿着“山脊”，分离出精索和疝囊的边界。靠着右手的走“山脊”，可以找到斜疝的顶端，顶端可能只有一个，但也多见有两个。
请注意，在此层面上腹横筋膜将精索、血管、输精管一起包裹起来，称之为精索内筋膜。操作不小心，则有可能损伤精索、血管和输精管，造成出血。
除了左右手配合外，主刀与扶镜手的配合也十分重要，扶镜手要将镜头（30°）向内侧斜45°以便主刀观察！
Science Technology
第五步 精索去腹膜化和追平腹膜反折线
补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。
不知何时，TAPP和TEP手术中出现了一个生硬的专业名词，叫做：精索腹壁化。这是从英文单词 parietalisation of spermatic cord 硬翻译过来的。上次，陈教授与中山一院的谭敏教授讨论时，谭教授说，手术的过程（ 精索与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上）应该是精索的去腹膜化，而不是精索腹壁化，对于这点陈双教授非常赞同。陈教授认为，应当使用“精索的去腹膜化”代替“精索腹壁化”，这样更加简明准确，人人易懂。至于标题中的另一个名词：追平腹膜反折线，是一个最早源于顺德的戎祯祥院长，由陈教授沿用和提倡的称呼，意指术者在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐（Retzius间隙和Bogros间隙之间往往会有一凸起的“间隙韧带”，需要手术者分离下来，此韧带还常需要锐性分离）。
Science Technology
第六步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔，这样可以治疗斜疝、直疝和股疝。
要点2：缝合关闭腹膜
教授说，缝合关闭腹膜也是TAPP手术的难点，解决之道是：认真分析缝合腹膜的动作单元。啥叫动作单元？俗话说：会看的看门道，不会看的就看看热闹，动作单元就是将一系列动作分解出来、可以重复去做的一个流程。缝合关闭腹膜的一个动作单元分为以下几步（不包括打结），这里主要说一下左手与右手的配合，下面以右手持针为例，进行分解：1.右手握针持，基本不动2.左手抓腹膜的边缘埋针尖按下3.由下向上，穿上、下边缘，右手将针交给左手上4.左手再将针还至右手的针持上，放置适合的位置5.一般连续缝合4针左右，拉线，注意拉线的方向是向侧方，而不是向自己怀里拉。
Science Technology
第七步 放气、拔套管
第七步虽为最后一步，但一不小心，也可能让你败走麦城，特别是可能当你沉浸在完成手术的喜悦时，如果掉以轻心，就有可能在最后一步埋下祸根。TAPP的两个5mm的套管，是穿过腹肌的，有可能伤及腹壁下血管或其他血管。拔套管时一定要将镜子向上望一下，观察有无出血。这点很重要！曾有人报道因为这种出血而出现休克，需要抢救，所以万不可疏忽。完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一定要缝合，以免发生拔套管孔疝。
Science Technology
往期推荐
2. 外科补液知识6大锦囊！
— 钟小槑 —
编辑 | 钟小槑
校审 | 小 陆 审核 | 文 喵
-- 钟小槑一医路相伴 --
