甲状腺功能亢进症
01
甲状腺功能亢进症
甲状腺的功能：
摄取、贮存碘
合成和分泌甲状腺激素
甲状腺激素的功能：
促进新陈代谢和发育
提高神经系统兴奋性
病因
甲状腺毒症(thyrotoxicosis)
血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
甲状腺毒症分类（按甲状腺功能状态）
甲状腺功能亢进类型
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism）简称甲亢
最常见病因为Graves病（是一种器官特异性自身免疫性疾病，遗传倾向显著、环境因素参与）。
非甲状腺功能亢进类型
包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。
临床表现
SPRING
特殊的临床表现和类型
SPRING
1.甲状腺危象
2.甲状腺毒症性心脏病
3.淡漠型甲亢
4.T3型甲状腺毒症
5.妊娠期甲状腺功能亢进症
6.Graves眼病（GO）
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机制：血液中甲状腺激素急剧增高
诱因：感染、手术、创伤、精神刺激，多见于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。
临床表现：高热或过高热，大汗，心动过速（140次 /分以上)神志障碍、躁动，恶心呕吐腹泻，心衰、休克、昏迷
1.甲状腺激素
》》》促甲状腺激素TSH 反映甲状腺功能最敏感的指标
》》》总甲状腺素 TT4 稳定重复性好，诊断甲亢主要指标。是与TBG结合的T4部分，故受TBG量影响。
》》》游离甲状腺素 FT4 、游离三碘甲腺原氨酸FT3 是实现生物效应的主要部分。诊断临床甲亢的主要指标。不受TBG影响
》》》总三碘甲腺原氨酸TT3 与TBG结合的T3部分故受TBG量影响
2.自身抗体
》》》TSH受体抗体（TRAb）鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一， 新诊断的GD患者75-96%阳性，包括TSAb和TSBAb两种抗体，不反映抗体功能。
》》》TSH受体刺激性抗体（TSAb），不仅与TSH受体结合，还产生刺激作用，阳性率85%～100%。
3.131I摄取率
诊断甲亢传统方法，已被sTSH所代替。
4.影像学
1.甲状腺超声
2.甲状腺CT
3.眼部CT/MRI 排除其它原因所致突眼，评估眼外肌受累情况
4.甲状腺放射性核素扫描 诊断甲状腺自主高功能腺瘤
GD的诊断（①②必备条件③④⑤辅助条件）
①高代谢症状和体征；TT4，FT4增高及TSH降低
②甲状腺弥漫性肿大（触诊及B超证实）
③眼征（眼球突出和其它浸润性眼征）
④胫前粘液性水肿
⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性
尚不能进行病因治疗，三种方法被普遍采用： 抗甲状腺药物、131I和手术治疗。
1.抗甲状腺药物（ATD）： 硫脲类和咪唑类， 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成
用途：主要治疗/辅助治疗
主要药物
甲巯咪唑（MMI、他巴唑)
丙基硫氧嘧啶(PTU)
PTU较MMI起效快、通过胎盘量少、肝脏毒性大复发率50%，复发可选择131I或手术治疗。
副作用
1.粒细胞缺乏症 用药前后常规检查血常规
2.皮疹
3.中毒性肝病： 用药前后监测肝功能 优先选择MMI
4.血管炎
2.131I（碘131）
治疗机制
甲状腺摄取131I后释放出ℬ射线，破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素的产生。
适应症
甲状腺肿大Ⅱ度以上
ATD过敏
ATD或手术治疗后复发
甲亢合并心脏病
甲亢合并白细胞、血小板或全血细胞减少
甲亢合并肝、肾等脏器功能损害
拒绝手术或有手术禁忌症
浸润性突眼 活动期中重度GO加用糖皮质激素。
禁忌症
妊娠、哺乳
3.手术治疗
手术方式
甲状腺次全切除术
手术并发症
甲状旁腺功能减退症
喉返神经损伤
适应证
甲状腺肿大显著，有压迫症状者
中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。
胸骨后甲状腺肿：细针穿刺细胞学检查怀疑恶变，ATD治疗无效或过敏的妊娠患者妊娠T2期可手术
禁忌症
重度活动性GO
合并较重心、肝、肾疾病不能耐受手术
妊娠T1期（1-3个月）、T3期（7-9个月）
4.其它治疗
碘剂
减少碘摄入量是甲亢基础治疗（食用无碘食盐、忌用含碘药物和含碘造影剂）
仅在术前和甲状腺危象使用
β受体阻滞剂
主要在ATD治疗初期使用，可较快控制临床症状
机制：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用阻断外周组织T4向T3的转化。
支气管疾病患者可选用β1受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔）。
5.甲状腺危象的治疗
针对诱因治疗
ATD
PTU
碘剂
β受体阻滞剂
6.Graves眼病（GO）的治疗
一般治疗
减轻眼部水肿 高枕卧位、限盐、利尿剂、保护眼睛 有色眼镜、夜间遮盖、人工泪液，戒烟。
活动性GO
泼尼松：严重病例用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，隔日一次，连用三次；球后外放射治疗 一般与糖皮质激素合用，眶减压手术
7.妊娠期甲亢的治疗
1.ATD治疗 首选
T1期首选PTU
哺乳期、T2、T3首选MMI
2.手术治疗 T2期 可以引起早产、流产、畸形
3.131I治疗 妊娠期禁忌
4. 哺乳期 首选MMI
5. 新生儿甲亢 监测 因TRAb可通过胎盘引起6.胎儿或新生儿甲亢，20-24周应监测7.TRAb，阳性则需对胎儿和新生儿甲亢监测
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编辑 | 钟小槑
校审 | 小 陆 审核 | 文 喵
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