足背外伤为手足外科常见的损伤。
分布于足背皮肤浅筋膜的神经有隐神经、腓浅神经、腓肠神经和腓深神经，其中隐神经、腓浅神经和腓肠神经位于踝关节周围表浅位置，属于皮神经，支配足背绝大部分区域感觉；
腓深神经位于踝关节周围较深位置，与足背感觉相关，但支配范围最小，仅支配第1、2足趾相对缘皮肤。
对于创口较大或多发性创口的足背外伤，手术中若采取创口周围皮下浸润麻醉，可能存在麻醉药物用量较大的问题，甚至可能造成麻醉药物的中毒反应；
若采用硬膜外麻醉或全身麻醉，则需考虑患者的一般状态，如生命体征是否平稳、既往病史、患者配合程度等，且存在浪费医疗资源、加重患者经济负担等问题。
一、材料与方法
使用局部解剖学实验教学用尸体下肢标本，一共15 例，其中男13 例，女2 例；右下肢7 例，左下肢8 例；平均年龄65~75 岁。
以内外踝最高点连线作环形切口，以内外踝连线前方中点及后方中点作纵行切口，将皮肤向小腿及足部游离，精细解剖，减少不必要的结构损伤。
观察踝关节周围皮神经，即隐神经、腓浅神经及腓肠神经的位置及其与周围组织结构的毗邻关系，测量神经的压扁径(考虑经福尔马林固定后，神经形态及结构特性发生改变，测量神经压扁后的直径即为压扁径) ，观察皮神经的体表投影，测量神经距离内外踝尖或跟腱边缘的距离(点对点的距离) ，留取高清照片，记录相关数据。
二、结果
1.隐神经
在踝关节水平、内外踝连线上，隐神经位置表浅，靠内侧，位于皮下浅筋膜内，与大隐静脉伴行，走行过程中紧贴大隐静脉外侧，跨过踝关节后进入足背，最终分布于足背内侧缘。
在内外踝连线上，未见隐神经分支存在。
隐神经压扁径为( 0.342 ± 0.14) cm，距内踝尖的距离为( 1.857 ± 0.17) cm，距外踝尖的距离为( 6.838 ± 0.32) cm，见图 1。
隐神经解剖及体表投影
a: 隐神经解剖；
b: 游标卡尺测量隐神经与内踝最高点之间的距离；
c: 游标卡尺测量隐神经与外踝最高点之间的距离
①隐神经;
②隐神经距内踝最高点的距离;
③隐神经距外踝最高点的距离
2.腓浅神经
腓浅神经为腓总神经的分支，位于小腿中上 2/3 段，走行在腓骨长短肌之间，在小腿中下 1/3 段浅出。
在踝关节周围，腓浅神经靠外侧走行，位于皮下，分为内侧、外侧两支进入足背。
在内外踝连线上，腓浅神经压扁径为(0.264 ± 0.13) cm，主干距内踝尖的距离为(5.334 ± 0.33 ) cm，距外踝尖的距离为 (4.424 ±0.46) cm，见图。
腓浅神经解剖及体表投影
a: 腓浅神经解剖；
b: 显微镜下腓浅神经精细解剖
①腓浅神经
3.腓肠神经
在踝关节周围，腓肠神经走行在踝关节后外侧、外踝后内侧的外踝沟内，走行过程中与小隐静脉伴行，位于小隐静脉深面，分支分布于足跟及足背外侧。
在内外踝连线上，腓肠神经压扁径为( 0.250 ± 0.12) cm，距跟腱边缘的距离为( 2.745 ± 0.21) cm，距外踝尖的距离为( 2.660 ± 0.16) cm，见图 3。
踝关节水平外髁后腓肠神经
a：外踝后方显露腓肠神经；
b：腓肠神经与小隐静脉及其属支的位置；
c：精细解剖小隐静脉及腓肠神经
①腓肠神经; ②小隐静脉及其属支
三、讨论
1.局部皮神经阻滞麻醉的优点
足部损伤较为常见，手术麻醉处理应用频率高，麻醉方式及其效果是临床关注的重要问题。
传统骨科足部创伤手术多采用局部浸润麻醉，麻醉维持时间短，效果不理想，患者在术中再次感受到疼痛的风险较高，不利于手术的顺利进行。
对于麻醉药用量较大的常见足背外伤，局部皮神经阻滞麻醉是手足外科医生常用的麻醉方法。
相比硬膜外麻醉或全身麻醉，局部皮神经阻滞麻醉有更多的适应证，且费用低，损伤小，术后并发症少。
相比创口周围皮下浸润麻醉，皮神经阻滞麻醉较为安全，可减少麻醉药用量，延长麻醉维持时间，减少对创口周围软组织的损伤，有利于创口愈合。
2.踝关节周围皮神经体表投影定位及压扁径测量的临床意义
神经经固定液浸泡后，弹性及直径较活体均发生变化，为达到精确测量的目的，测量时将神经压扁，测量神经压扁径。
内外踝体表投影面积较大，单纯描述为“至内外踝的距离”较为笼统，因此本研究将内外踝最高点作为测量点。
隐神经在踝关节周围与大隐静脉伴行，紧贴大隐静脉外侧，术中麻醉时需注意进针位置，于大隐静脉外侧缘进针。
腓浅神经在小腿中下1 /3段浅出，继续向下，走行在浅筋膜内，行腓浅神经阻滞麻醉时，应选择在踝关节水平略偏上处进创，针刺皮下寻找放电或麻木感，以达到更好的阻滞麻醉效果。
腓肠神经在外踝后方，位于小隐静脉的深面，术中麻醉时应在小隐静脉的两侧以较大的倾斜角度进针。
踝关节周围皮神经位置表浅，位于浅层结构的浅筋膜内，麻醉时需控制进针深度，探寻麻木感或放电感，麻醉过程中应注意注射器回抽是否有血，尤其是在麻醉隐神经、腓肠神经时，应避免穿破血管或将麻醉药物注入毗邻血管内。
本研究通过对 15 例实体下肢标本踝关节周围皮神经进行精细解剖，对皮神经体表投影及毗邻结构进行精准定位，对皮神经压扁径进行精准测量，明确了踝关节周围皮神经的体表投影位置、踝关节周围皮神经与伴行结构的毗邻关系及皮神经的粗细，为术前在踝关节周围实施局部皮神经阻滞麻醉提供了解剖学依据，有助于临床手足外科医生实施精准皮神经阻滞麻醉，起到较准确的麻醉定位效果。
本研究所得数据均来自于尸体解剖，样本量较少，且所用标本均经过福尔马林固定，实际测量所得数据与临床患者实际数据可能存在一定偏差。
文献
王洪宾,李凤娟,刘帅,等.踝关节周围皮神经应用解剖学研究及意义[J].局解手术学杂志,2021,30(05):376-378.9.9元系列课程
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