胸廓出口综合征之小斜角肌和 9 种异常纤维束带

臂丛和锁骨下动静脉在胸廓出口处受压而产生的症候群称为胸廓出口综合征(TOS)。

胸廓出口综合征的致病因素包括：

• 骨性因素(如颈肋) 

• 肌(腱)性因素

• 颈肋、C7 横突过长、小斜角肌及斜角肌与神经血管束结构间的关系等

许多学者认为：肌(腱)性因素在 TOS 的发病中起着重要作用。

解剖学上的异常，如特殊的纤维结构或束带是臂丛神经受压的最常见原因(TOS 患者中约有70％)。

这种纤维或腱性结构存在于：

①颈肋或过长的 C7 横突顶部与第1后肋间；

②小斜角肌(多变的肌肉)和第1肋间； 

③前、中斜角肌亦有纤维的边缘可造成对臂丛神经的卡压。

Sibson 筋膜的后缘类似于第1肋那样，可能是另一个卡压因素（公众号：疼痛康复研究）。

其中斜角肌病变及异常的纤维束带在胸廓出口综合征所起的作用引起了广泛的关注，被认为是众多病因中的第一位因素。

一、小斜角肌

1.小斜角肌的出现率

1962年，Shore 在描述斜角肌周围结构时就提到小斜角肌的情况。

1991年，Lang 注意到小斜角肌或残留的韧带在尸体解剖中的出现率为30％。

1997年，Harry 在解剖了51具102侧尸体上特别注意了小斜角肌及颈肋的出现率，发现小斜角肌的出现率为46％(其中双侧为28％，右侧为24％，左侧为22％)，颈肋的出现率为1％。

有些作者认为 Sibson 筋膜也是这块肌肉的腱性部分之一，小斜角肌的出现率在右侧为80％，在左侧为69％。在双侧发育良好的肌肉者为70％左右。

2001年，Rusnak-Smith 解剖了10具尸体，1具明确存在小斜角肌，2具可能存在，不过，即使小斜角肌不存在，在该部位也有结缔组织的束带存在。

2.小斜角肌的解剖学形态

小斜角肌的起点，多数是在 C7 椎横突，少数有部分纤维起于 C6 椎横突，向下向外止于第1肋骨的前斜角肌止点的后外侧，止点的宽度等于前、中斜角肌间的距离。

1.前斜角肌；2.小斜角肌；3、4.臂丛下干；

A.起于第7颈椎；B.起于第6、7颈椎

少数情况下，其止点可与前、中斜肌的止点重叠。其经过 C7 神经根、锁骨下动脉及其臂丛下干的后方。

少数情况下，小斜角肌的纤维与周围结构有复杂的关系。例如某些小斜角肌的纤维可起自C6 椎的后外侧缘，向下经过 C7 神经根，而止点在锁骨下动脉甚至在 C8 或 T1 神经根的后方。

这种关系将使得痉挛收缩的肌肉对附近的神经与血管的卡压起了一个最大的杠杆作用。

小斜角肌是一块多变的肌肉，通常起点附着于C6-C7的横突前结节，止于第一肋骨上，小斜角肌位于前斜角肌深部。

小斜角肌的肌腹发育变化较大，可以从加强胸膜上方的膜（Sibson 筋膜）的几束纤维到一块发育完整的肌肉。所以有些作者认为 Sibson 筋膜也是这块肌肉的腱性部分之一。

小斜角肌在肋骨上的止点有时是在动脉与臂丛神经间，因为它的止点与前斜角肌相连，锁骨下动脉正好位于 “V” 形钳的最高点，在这种情况对血管的压迫是很明显的。

而过度肥大的小斜角肌的腱性部分与中斜角肌的止点相连时，臂丛神经的下干更易被嵌压。

3.小斜角肌与臂丛神经的关系

通常情况下，该肌的大小及其与周围结构的关系不足以对臂丛神经产生明显的压迫症状。

然而，当该肌足够大，止点靠近或覆盖前斜角肌的止点时，就会像钳子一样，与前斜角肌一起，对臂丛神经下干产生明显的压迫作用。

另外，小斜角肌从 C7 横突的起始部发出后，有部分组织通过锁骨下动脉的后方和下干的前方，然后横向后位于 C8/T1 神经根的后方。

当小斜角肌体积相当大，而且有一个与中斜角肌的止点紧贴或重叠的较宽的止点时，C8 或 T1 的神经会被 “老虎钳”一样夹住，小斜角肌就成 “老虎钳” 的一个边，另一边就是中斜角肌。

有些时候，小斜角肌的纤维与周围的结构有较复杂的关系。

比如，起自 C6 横突的纤维横向向下位于 C7 神经根的前方，止于锁骨下动脉的后方甚至C8 和T1 的后方，这种关系使得痉挛的肌肉对周围的神经和血管的压迫形成最大的杠杆作用。

此外，当臂丛神经从第1肋的后下方跨过第1肋时，由于小斜角肌的存在，增加其跨过的高度，而且小斜角肌的止点主要为坚硬的腱性组织，且呈现为一锐性的边缘，连同前、中斜角肌的存在，对臂丛下干产生上、下两个方面的拱抬及挤压作用，引起臂从血管受压征。

1.小斜角肌（涂黑者）；2.前斜角肌；3.中斜角肌；4.臂丛上干；5.臂丛中干；6.臂丛下干；7.第1肋

A.前外侧观；B.内面观（自下向上观）

所以说，由于小斜角肌的存在，臂从神经尤其是臂丛下干更易受压；

小斜角肌的存在又减少了斜角肌三角的空隙，从而影响到臂丛神经和锁骨下动脉，导致了刺痛、麻木和上肢的无力等一系列症状。

二、异常纤维束带

1920年，Law 描述了起自颈肋尖端，止于第1肋或胸骨的异常束带，他在术中切除了这些束带和相类似的前斜角肌的止点部分，这些结构非常明显，并被认为是产生 TOS 致病因素。

1976年，Roos 通过对2300个可能患有 TOS 的患者以及776个手术病例 （204是双侧） 的评估后，认为解剖学的异常问题使部分人易于患 TOS。

Roos 认为在那些对非手术治疗无效的TOS 患者中，几乎可以恒定不变在术中发现有异常的束带与臂丛神经相连。

1979年，Roos 总结了每一个行第1肋切除术后的患者，术中仔细检查发现，98％手术病人有纤维肌性异常束带与臂丛和锁骨下动、静脉相关，归纳为9种独立的异常束带类型，明显与 TOS 的症状相关。

第1种

是坚硬的、纤维样束带起自于发育不全的颈肋的前侧面，走向第1肋正中1/3，止于斜角结节后。

第2种

与第1种类型相似，但起自过长的 C7 横突，斜形跨过胸廓出口后刚好止于斜角肌结节的后方。若术前颈椎正位后显示 C7 横突长度超过 T1 横突时，可以预测这种异常束带的存在。

第3种

是一种较紧的有尖锐边缘的纤维肌性结构，稍低于胸廓出口水平，起自于第1肋的颈部，水平地跨过胸廓出口，穿过 Sibsons 筋膜，位于 T1 神经根和锁骨下动脉间。

第4种

是类似于细绳样纤维结构，位于中斜角肌之前缘，与臂丛的后方相邻，它可能直接与中斜角肌一起止于第1肋，或者形成一种吊带样结构位于臂丛的 T 1 神经根下方，从而加入第3种类型的束带中。

它亦经常与前、中斜角肌形成一种相同的腱性结构，合在一起在第1肋上形成一个共同的止点。

这种异常的斜角肌腱性部分联合体形成了一个狭窄的楔形结构，臂丛神经的下干和锁骨下动静脉从上面跨过。

第5种

是一种小斜角肌，平行的位于前、中斜角肌之间，走行在臂丛神经与锁骨下动静脉之间。而正常情况下，在臂丛神经及锁骨下动静脉之间无任何组织存在。

第6种

异常的束带也是类似的小斜角肌，但它不是象前、中斜角肌那样止于第1肋的内侧缘，而是止于肺和胸膜的圆顶上的 Sibsons 筋膜。

这种束带与止于第1肋的小斜角肌不同，需要强调的是这种束带即使切除第1肋后仍存在，术中必须同时切除所有的异常束带。

第7种

是一种纤维束带或绳状物，起自前斜角肌的前侧面，经过锁骨下静脉的下方，止于第1肋的肋软骨关节或胸骨后，这种束带可引起跨过其上方的锁骨下静脉下表面受损，引起间隙性周围静脉充血，甚至引起静脉的血栓。

第8种

也是类似筋膜吊带，但是起自于中斜角肌的表面前面，在臂丛下方向前，继续位于锁骨下动静脉下方，止于第1肋肋软骨关节或胸骨的后面。

第9种

致密的网状肌肉或筋膜填充在第1肋的内后方。它有一个非常锐利的最重要的前缘，当 T1 神经从第1肋颈部上升时，使其向前移。

到目前为止，TOS 中的异常束带，主要是指 Roos 所描写的9种在胸廓出口处的先天性束带和韧带。

这9种类型异常的纤维束带在同一个病人上以不同的组合方式出现的机会要远远较单一种出现的机会多。

这种异常的束带使患者特别易于产生上肢、颈、肩部的神经血管症状，以及继发性的、自然发生的、或局部受伤后的肌肉痉挛。

5 个动作缓解胸廓出口综合征