营养管理在肾病治疗中的地位日益显著，与药物治疗并驾齐驱，成为不可或缺的一环。我们常说预后好肾病患者的营养首先需要管理好，身体强壮了，才能说维持肾功能长久的稳定。
慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）、合并症的存在，以及透析与否、住院与门诊的不同治疗环境，都深刻影响着肾病患者的营养需求。因此，在临床实践中，我们必须高度重视肾病患者的个体化营养需求，强化全局管理意识，以期改善患者的最终预后。
近日，2024年欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布的临床指南，针对急性或慢性肾脏病住院患者的临床营养管理提出了明确要求，进一步凸显了住院肾病患者营养管理的重要性。
那么，门诊患者与住院患者在营养管理上究竟存在哪些异同呢？
住院患者往往病情危急或疾病进展风险较高，如AKI或CKD病情恶化（如指标失控、肾功能急剧下降或新发并发症）。相比之下，门诊患者多为病情相对稳定的慢性肾病患者，如CKD稳定期患者。因此，住院患者的营养需求更为复杂，特别是合并症的营养管理可能更为棘手，如心血管、内分泌等方面的需求差异显著。
当门诊患者转为住院患者时，我们需要密切关注其住院原因。无论是因并发症（如心衰）还是肾病本身（如肾功能持续下降）或其他原因住院，都会对其营养需求产生显著影响。
在急性和慢性肾脏病的营养管理中，我们也应区别对待。
AKI患者的肾功能恢复可能性较高，因此营养管理的首要任务是辅助临床治疗，促进肾功能恢复。而CKD患者，尤其是CKD 3~5期患者，肾功能恢复的可能性较小。对于这些患者，营养管理的原则是确保足够营养摄入，以延缓肾病进展并预防并发症。在AKI患者中，营养管理主要起辅助作用；而在CKD患者中，营养管理的重要性与药物治疗和运动治疗不相上下。
透析患者的营养摄入又有哪些要求？
透析前后，患者的身体机能和营养需求也会发生显著变化。透析治疗能够清除患者体内的尿毒症毒素和代谢废物，改善机体功能，包括胃肠道功能。因此，透析患者对营养的需求会有所增加。非透析患者通常建议低蛋白饮食，但进入透析后，在保证透析充分的前提下，应根据患者情况适当增加蛋白质摄入，以降低并发症风险。
血液透析和腹膜透析患者的营养需求也存在差异。血液透析患者每周需接受2~3次治疗，每次治疗都会丢失一些血液和血液成分，即营养成分。而腹膜透析患者则不易出现此类问题，但仍存在营养不良的风险。与血液透析患者相比，腹膜透析患者更易发生感染和腹膜炎，一旦感染，可能导致严重的营养不良。
无论是血液透析还是腹膜透析患者，在透析起始阶段都需要接受专业的营养管理，以保护残余肾功能（RKF）。透析后，每位患者的RKF、胃肠道功能等情况各不相同，因此营养需求也因人而异。摄入过多蛋白质可能损害RKF，而摄入不足则可能导致营养不良。RKF较高的透析患者死亡风险较低。因此，透析患者应在透析起始阶段（如3个月内）接受营养师的专业指导，以尽可能保护RKF。医生和营养师等专业人士应平衡透析患者的饮食负担、透析处方（如频率、透析量等）和RKF，做到“量入为出”，避免患者自行决定饮食。
那么，单纯的饮食管理是否能够满足透析患者的营养需求呢？
答案并非绝对。部分透析患者通过单纯的饮食管理即可满足营养需求，这些患者通常透析充分、并发症管理得当且没有严重的肌少症、贫血或蛋白质能量消耗（PEW）等问题。然而，对于存在PEW、肌少症、贫血、心血管疾病、慢性炎症、甲状旁腺功能亢进等并发症的患者来说，单纯的饮食管理可能无法满足其营养需求。此时，需要借助一些营养补充剂来辅助管理，如复方α-酮酸片、低蛋白/无蛋白且高热量的口服营养补充剂（ONS）以及其他微量元素补剂（如钠、钾、氯、钙、磷、镁、铁等）。这些补剂的选择和使用应根据患者的具体情况进行个体化调整。
此外，对于合并糖尿病、高血压等疾病的患者来说，还需要针对其疾病特点进行针对性的饮食管理。通过综合的营养管理策略，我们可以更好地满足透析患者的营养需求，改善其生活质量并降低并发症的风险。
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