4月11日上午，国家医保局举行2024年上半年例行新闻发布会，会议就全国参保情况、医保目录、支付方式改革、异地就医、集中采购等社会关注的热点问题进行了回复，干货满满。结合社会关切，带您回顾发布会重点：
一、医保基金运行稳定，实现合理结余，并非没钱但也不能大手大脚
1-12月份，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5千亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。
国家医保局规财法规司副司长朱永峰指出，这些数据是共济性更强的统筹基金，是真正可以用于全体参保人共同使用的基金，以后国家医保局官方网站也将继续公布统筹基金的相关数据。这意味着可供全国参保人使用的医保基金运行平稳，可以满足群众的基本医疗保障需求，社会上经常卷土重来的“医保基金没钱了”的说法不攻自破。
职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元，居民医保统筹基金累计结余7600多亿元。虽然职工医保的统筹基金资金量看上去不少，但因为要用于保障退休后不用缴费的退休职工待遇，需要保持合理规模；而居民医保仍处于紧平衡状态，并非像有些人所讲“医保结余过多不应该再缴费”，而仍然要保持合理的参保缴费费用。
二、医保目录中药品能够满足临床需要，医院采购的药品绝大多数在医保目录内
现行版国家医保目录中，共计有3088种西药和中成药，以及892种中药饮片。在此基础上，各省还将符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂纳入了本地区的医保目录。国家医保局成立后，建立了动态调整机制，每年都将一些新上市的新药好药增补进入目录，6年累计纳入药品744种，目录内西药和中成药数量从2017年的2535种，增加至目前的3088种，保障水平显著提升。特别是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域，目录内品种数量和药品疗效大幅提升，实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。统计显示，目前全国公立医院采购的药品中，目录内品种的采购金额占比已超过90%。
三、目录落地，纳入药品价格回归合理，大幅减轻患者负担，有患者日均治疗费用降低近93%
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，新版药品目录从2024年1月1日起执行，2024年1-2月，医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元，3950万人次的参保患者从中受益。以用于治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的药物沙库巴曲缬沙坦钠片为例，进医保目录前，该药日均治疗费用近70元，2019年准入谈判及两次续约后，现个人日均治疗费用经基本医保报销后不足5元，日均治疗费用降低近93%，初步统计，仅1-2月份就有超过500万人次获益。好药、新药纳入医保目录切实减轻了患者用药负担。
四、集采带来治疗费用大幅下降，有患者做同样的手术费用从8万元降价到3万元
集采降低了百姓的用药和耗材的经济负担，实惠是看得见的：一方面，原先价格严重虚高的药品耗材价格下降。比如湖南的一位患者，集采前左侧髋关节置换使用了6万元的全陶瓷关节假体，手术总花费8万元；人工关节集采后又做了左侧髋关节置换手术，同样的陶瓷关节只需8000多元，总费用仅3万元，患者感受到了实实在在的实惠。另一方面，质优价宜的产品打开了市场，原先有些药品耗材不同厂家间价格差异很大，有的特别高，有的尽管价格适宜，但在现有购销体系下因种种因素无法打开市场，集中采购的价格发现机制将低价产品用“带量”方式推送至使用端。如降压药二甲双胍中选价不到1毛钱每片，中选产品年用量达110多亿片，占该药总用量的84%。节省下来的医疗费用，既是医保资金的节流，也是参保人自己个人负担的减轻。
五、集采让参保人用更少的钱享受到更新的药械产品，生活质量提升
集采促进新一代药品耗材可及性增强，推动了老药和新药的替换，临床用药用械结构加速升级。国家医保局价格招采司司长丁一磊举了两个例子：一是胰岛素集采后，二代与三代胰岛素的使用比例从4:6调整到3:7。心脏支架集采促进材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到95%以上。二是以前大多白内障患者手术选用价格较低的单焦点晶体，只能看清远处，解决“看得见”问题；人工晶体集采落地后，既能看清远处又能看清近处的双焦点晶体，以及远中近都能看清的三焦点晶体价格更加惠民，将有更多白内障患者“看得清”“看得舒服”，极大改善患者视觉质量。
这两个例子在社会仍然集中讨论“集采药耗质量是否可信”的时候，提供了另一个全新的视角：集采不仅是保质量，甚至能让参保人享受到比原来更高品质的医药服务，让参保人的生活质量不仅是和原来持平，还可以活得更好。
六、“退保潮”是假的，2023年实际参保人数净增约400万
近几年关于居民医保参保人“退保”的消息时有传出。然而根据国家医保局最新统计，2023年底基本医保参保人数达到13.34亿人，按应参人数测算，参保率保持在95%以上，总量规模得到巩固；从2024年3月底的最新情况看，居民医保参保规模与2023年同期基本持平，没有出现部分媒体所谓的“退保潮”，说明我国参保大盘是稳定的，绝大多数居民对基本医保制度是有信心的，制度的基础是稳固的。同时，国家医保局在2022年剔除省（自治区、直辖市）内重复参保、无效数据近4000万人的基础上，2023年继续剔除跨省重复参保1600万人，考虑“去重”影响后，参保人数在2023年实际净增约400万人，参保质量进一步提升。
七、DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，支付标准不是一成不变而是适时提高
到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在群众负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。
需要说明的是，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。事实上，每年医保基金支出都维持了一个较为合理的增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。
八、不怕新技术新药和重症花钱多，DRG/DIP改革中医疗机构可善用“除外支付”和“特例单议”规则
为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗，支付方式改革中引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则，和显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的费用结算，请广大医疗机构和医务人员放心，合理的诊疗费用医保会正确支付。
九、没有“住院不能超过15天”的规定，如果遇到了请拨打热线电话举报
在本次新闻发布会上，国家医保局再次公开强调，医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，也可以直接向国家医保局举报（电话010-89061397），医保部门将对相应医疗机构予以严肃处理。
十、集采带来了公平竞争的舞台，行业创新研发速度正在加快
在集采是否影响了创新研发积极性的问题上，国家医保局价格招采司司长丁一磊做出生动回应，观点有三：
1.缺乏公平竞争的时候，高价格不意味着真创新。2.集采实质上促进了公平竞争。3.公平竞争推动了真正的研发创新。
第一，在缺乏公平竞争的环境中，高价格不一定带来真创新。过去药价高企的时代，药价中约30%-40%是销售推广费用，高价格获得的收入并没有用于创新、没有用于质量提升，甚至没有形成企业利润，而是成为流通环节的“水分”。比如，多部门联合查处的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相关企业和个人合谋将生产成本几十元的药品加价至2000多元销售，虚增加价涉嫌用于商业贿赂。该药经约谈后从2000多元降至100多元，如果不讲这一背景，有人可能担心降这么多会不会无法覆盖成本、会不会影响企业利润、会不会影响创新。
第二，集采促进公平竞争，让过专利期的“老药”价格回归合理。创新药一般享有10多年专利保护期，这期间可享受排除竞争、独占市场的收益，这也是对企业艰辛研发和巨大投入给予的鼓励和补偿。创新药过专利期后，理应更多考虑社会效益，应当直面公平的市场竞争，不能永远拿20年前的研发说事。其他企业可以仿制，并经过严格审评审批后推向市场，造福广大患者。仿制药由于节省了大量研发“试错”成本和临床医生认可的过程，隐性成本明显低于创新药。但在国内药品市场，过去由于缺乏公开透明的竞争，大量“老药”专利期满后仍维持高价，长期在医疗机构药品销售排行中“霸榜”。药品集采让原研药与通过一致性评价的仿制药同台竞争，使药品市场回归效率和质量比拼。已开展的9批国家组织药品集采有1600多个产品中选，其中国产仿制药占96%，原研药开始出现“量价双降”的专利悬崖，国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律，最终让群众受益。
第三，集采重塑行业生态，为创新研发营造良好环境。集采前，医药企业普遍认可的核心竞争力不是创新、质量和效率，而是谋求高定价，走高回扣、高销量模式。在各类药品交易会上，企业对“好药”的介绍往往是价格空间大、适应症广、开发潜力高等。这种环境下既导致行业缺乏创新积极性，又增加患者负担，还容易恶化行业生态。集采中选产品无须营销、无须再开发医院、无须所谓“费用”即可直接“带量”进入医院，从机制上跳过了行业中所谓“客情维护”“市场开发”等，一定程度不再需要销售代理，营造了风清气正的行业环境。广大企业也认识到，以往注重营销的“老办法”不灵了，需要真正凭创新、质量和效率立足市场。集采实施几年来，医药产业研发创新动力强劲，医药工业全行业研发投入年均增长23%，国内在研新药数量跃居全球第二位，2023年国家药监局批准上市创新药40个品种。这些都说明集采后医药行业不仅没有放慢创新脚步，反而更加明确发展战略和趋势定位，加速向创新转型。
十一、门诊慢特病跨省直接结算病种将扩围，增加3-5种门慢特病病种
国家医保局医保中心副主任隆学文在发布会上给有异地就医需求的参保人带来了好消息：今年门诊慢特病跨省直接结算病种范围将扩大。现有5种门诊慢特病已经覆盖大部分患者群体和费用，今年将进一步扩大跨省联网定点医院的范围，推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医院应上尽上，让门慢特患者异地就医结算更方便。在此基础上，进一步扩大门诊慢特病病种范围，增加3-5种覆盖人群多、药物治疗为主、待遇差异小的门诊慢特病病种，让更多的门诊慢特病患者能享受异地直接结算。
十二、建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，2023年近一半困难群众年度住院医疗费用负担在一千元以下
国家医保局在助力乡村振兴，解决困难人口基本医疗有保障方面一直在持续发力。国家医保局待遇保障司司长樊卫东介绍，2021年以来，医保部门坚决落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接决策部署，聚焦巩固提升“基本医疗有保障”成果，统筹完善过渡期医保帮扶政策，逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障过渡，同步建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，充分发挥医保制度助力乡村全面振兴的积极作用。主要举措有：
第一，落实分类资助政策，巩固应保尽保成果。中央财政持续加大居民医保参保补助力度，同时医疗救助根据困难程度对困难群众参保个人缴费部分分类资助，其中全额资助特困人员，定额资助低保对象以及符合条件的防止返贫监测对象。具体工作中，我们还建立了部门间信息共享机制，通过加大参保信息核查比对，强化疑似未参保人员和流动人口参保动员，全力确保困难群众“看病有制度保障”。整体上看，2023年医疗救助共资助约8000万困难群众参保，监测的农村低收入人口参保率稳定在99%以上；个体上看，以低保对象为例，2023年个人缴费380元，医疗救助资助平均超过200元，个人缴费不到180元，负担明显减轻。
第二，强化三重制度保障，梯次减轻群众负担。“三重制度”也就是常讲的基本医保、大病保险和医疗救助。一是发挥基本医保主体保障功能，稳定住院待遇水平，健全门诊共济保障机制。二是增强大病保险减负功能，普惠性提高居民大病患者报销水平并对特殊困难群众精准实施倾斜支付。三是夯实医疗救助托底保障，化解困难群众高额医疗费用负担。据监测，2023年三重制度惠及农村低收入人口就医1.8亿余人次，帮助减轻费用负担1883亿元。经三重制度报销后，有近一半的困难群众年度住院医疗费用负担在一千元以下。
第三，建立健全长效机制，防范化解病贫风险。指导各地做实做细高额医疗费用负担患者监测预警，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围，协同相关部门实施综合帮扶，同时推动促进慈善等社会力量参与救助帮扶，加快构建多元化帮扶格局。2023年，经各地医保部门预警推送和相关部门核查认定，及时救助33.3万人，医疗救助支出22.3亿元，人均救助达到6700元,守牢了不发生因病规模性返贫底线。
十三、医保基金不仅是支付更是赋能，有条件的定点医疗机构或可获得医保结算预付金
医保便民服务是近些年来医保改革的重点之一，国家医保局办公室副主任付超奇介绍，今年12项医保医保领域“高效办成一件事”重点事项主要涉及三方面内容：
一是形式优化。群众既能用社保卡就医购药，也可以更便捷地扫描医保码或刷脸实现医保报销；职工医保个人账户家庭共济可直接线上办理，不需再去窗口；群众可以更便捷地查询医保相关信息。
二是流程精简。通过信息共享联办，新生儿参保和生育医疗费用报销、职工医保参保人退休、企业破产时信息核查等不再需要多个部门跑腿办理；符合条件的困难群众可直接享受基本医保参保资助，既不需申请，也不需先垫缴后报销；同时，异地就医直接结算将拓展到更多门诊慢特病病种，更多罹患慢性病的群众可以享受异地直接结算服务、减轻垫付压力。
三是服务提速。群众生育并提交申请后，10个工作日内可获得生育津贴支付；医药企业提交申请后，药品赋码可在10个工作日内完成审核；及时与定点医疗机构结算合规医疗费用，进一步缩短服务办理时间。
同时，需要特别强调的是，医保“高效办成一件事”还特别提出医保基金不仅是支付，更是赋能的过程。医保部门将积极推动医保基金安全程度比较高的地区，向信用比较好、管理比较规范、积极推进药品追溯码扫码的定点医疗机构提供1-3个月的医保结算预付金，大大减轻医疗机构运行压力。
作者 | 杨梓
来源 | 中国医疗保险
