近期，不少医护人员反映，支付改革实施后会影响他们的收入，并且限制了医疗的发展，也制约了医院。今天来探讨一下，DRG到底是什么？DRG是不是用来限制医院和医生的？
一直以来，由于患者个体特征、疾病类型和治疗方案的不同，医疗费用高低不一。按项目付费模式下，诊断、检查、治疗按项收费，出现“医生点餐、医保买单”的现象。尽管同一个地区、同一个病种，选择不同医院，治疗费用却有可能出现悬殊。
如何保证病例费用支出合理，是医保部门一直在探索的问题。DRG即疾病诊断相关分组，是一种按疾病诊断相关组分类的医保支付方式。DRG支付方式更加关注“临床过程”和“资源消耗”两个维度，通过将资源/费用耗费相近的病例划分为一组，使用同一种支付标准进行支付，从而实现“同病同治同价”。有专家做过形象的解释，要装修房子，把水泥、工钱等分开支付，就叫按项目支付；而算好装修总价一起支付，就是打包支付。可见，打包支付更有利于控制医疗总费用，保障基金安全和参保人的权益。
实际上，医保部门早就发现了DRG的优点。国家医保局成立以来，DRG逐渐成为我国医保支付方式改革的方向之一，规划了DRG支付方式改革清晰的路线图，扩面和提质增效双向发力。2019年在全国选择30个城市作为DRG支付试点，预计2024年底在全国所有统筹区推开。可以说，DRG将是所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构和医保医师绕不开“课题”。
推行DRG支付方式改革，是对医疗机构原有医疗行为和医保支付思维的一种冲击。
DRG支付侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。DRG支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。首先是测算每个病例组合的权重，反映该病例组合的技术难度、资源消耗相对于其他病例组合的差异。其次是根据试点地区计划用于支付参与DRG付费改革医疗机构的医保基金预算总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度。
主要的医保支付方式发生改变，医院的经营发展也应相应发生变化。从原本的“多做多得”变为“做精做专”。这就要求医院不仅需要研究DRG支付方式的核心公式，还需要结合医院实际情况进行多方位的调整。对于不适应改革、管理或者操作不恰当的医院，没有把药品、耗材、检查从治疗的利润中心转变为成本中心，鼓励医生通过控制药品、耗材、检查的消耗来获取更好收益，这就可能因为过度医疗而造成所谓科室“亏损”，出现矛盾。同时，据专家介绍，有一些医疗机构为了尽量减少损失，还出台了专门的内部管理规定，治疗患者费用过高的医生将面临被扣费的情况，又在一定程度上加剧了矛盾。
在实际工作中，无论是所谓的科室出现“亏损”，还是医生被扣钱，或是参保患者出现治疗效果不理想，对于不了解医保支付政策的人来说，都可能简单将原因归咎于实施了DRG支付方式，使医保成为“背锅”的一方。
医保部门并非没有发现推行DRG支付后可能出现的这些情况，也早就出台了相应的配套机制。比如特殊病例评议机制，针对特殊复杂病例，医疗机构可以提出按特殊病例结算的申请，医保部门会定期组织专家评议，合理部分医保基金可予以支付；比如前面提到的“结余留用、合理超支分担”政策，医保支付后，结余部分医疗机构可自留分配。设置这种结算方式的初衷是规范医疗服务行为、提高医疗服务质量，在减轻医疗机构资金运转压力的同时提高医生的收入，可以看作是医保对医疗机构的让利行为。
既然DRG支付改革已成为医疗机构和医生的“必答题”，那学会与之相处才是实现医疗机构稳健运行的解决之道。
在DRG支付模式下，病种的原有利润模型被打破，医疗机构和医生的收入与治疗成本之间存在合理冲突，药品、耗材、检查从收入变为成本，倒逼医疗机构注重产品性价比和真实的诊疗需要，更加注重体现医疗服务技术价值。
因此，医疗机构能做的是实现医疗费用和医疗质量的双管理。这就要求医疗机构主动适应DRG运行规则，加强内部精细化管理，主动优化临床路径，更合理配置院内资源，不断提升患者体验。比如，进一步加强病案管理。病案首页质量管理是DRG分组的核心，医疗机构需进一步加强病案书写培训和质量督查。又如，针对不同病种，不同类型的医疗机构可以制定不同的发展策略。
同时，要进一步加强DRG培训。有调研发现，部分医疗机构的医生和行政管理人员对DRG了解程度不高，不同医院间现有基础条件（含人员、硬件、文化等）、DRG实施路径及医院管理能力也存在差异。因此，应进一步加强宣传和交流学习，重视DRG的宣传培训，明确培训的内容及深度，对不同人群应有侧重地进行针对性培训；拓展培训方式及途径，借助现代化媒体平台，开展推广和普及工作；还要将理论培训与业务工作相结合，提高培训的实用性。
当然，DRG作为一种应用时间较短、发展快速、专业性强的支付方式，仍需在病种分组、审核结算、监管等方面不断完善。随着改革持续深化，医保部门也需要进一步加强与医疗机构、专家的沟通交流，从临床实际出发，解决DRG结算中遇到的具体问题，助力医疗机构发展。
总而言之，DRG从本质上讲是一套较为科学先进的医疗管理工具，规范诊疗行为是其重要功能之一，但也可能会出现诊断升级、诊疗不足等负面行为。建议医院加强精细化管理，制定适宜的考评机制和考核指标，综合考量不同学科之间的平衡，对医生的诊疗行为进行正向引导和约束。在政策的引导下进一步规范医生的诊疗行为，规划最合理的治疗方案，同时营造依靠技术创新推动医院发展的健康环境，让DRG支付方式改革成为激活公立医院高质量发展的新动力。更重要的是，医疗机构提供高品质的医疗服务、实现机构稳健运行，与医保实施DRG支付并不对立，双方共同的目的都是服务患者，或许只有放下成见、彼此拥抱，才是顺利、快速度过改革阵痛，实现医、保、患三方共赢的良方。（ZGYB-2023.11）
作者 | 李晓楠
来源 | 中国医疗保险
