持续优化就医流程是改善就医感受提升患者体验主题活动的一项主要内容，医院医保管理在其中可以发挥重要作用。优化就医流程不仅要在各个环节和时限上做“减法”，也需要医保政策环境的同步优化。
河南省肿瘤医院聚焦数字赋能，持续探索门诊医保智能管理新模式，加快推进医保服务线上办、掌上办，变“患者跑腿”为“数据跑腿”，进而形成优化服务的完整闭环。
实现电子凭证应用“全场景” 河南省肿瘤医院升级院内信息系统，对接上级医保经办部门不同险种、不同类型医保基金支付系统，并建立了实时对账功能，将医院信息系统（HIS）数据、医保数据、医院资源规划财务数据进行有效融合对比，确保各方数据准确一致。就诊过程中，患者仅凭医保电子凭证即可进行医保信息核验，完成建档、挂号、诊间结算、门诊慢特病信息识别，以及门诊统筹和门诊慢特病处方报销、化验检查报告打印、购药等就医流程。
让医保公众号便民“无死角” 医院医保办以“让患者就医少跑腿”为初衷，以当好医保基金守门人为己任，以提升患者满意度为目标，不断完善医院微信公众号服务功能。为了让患者实现医保问题“一键查”，医院在公众号上开通了“我想查”“我要办”“我想看”3项功能。通过“我要办”功能，参保人可以跳转至国家医保平台，进行跨省或省内异地就医的线上备案；可以查询门诊慢特病申报流程、相关政策并获取申报进度信息。通过“我想查”功能，参保人可以查询全国各地医保中心的电话。通过“我想看”功能，参保人可以了解医保最新政策。
同时，河南省肿瘤医院通过培训、展板、视频等方式宣传普及医保知识，多措并举推广医保智能应用，尽最大努力方便医保患者就医。
近年来，申请门诊慢特病医保待遇的患者逐年增加，就诊流程方面的痛点也越发突出。根据对过往业务结构的分析，医保服务窗口每天接待的人员大约79%为申请门诊慢特病待遇审核的患者，平均等待审核的时间为2分钟。省、市医保部门每月门诊慢特病申报量约为350人次，患者等待时长平均为7分钟。信息化的滞后增加了患者平均等待时长，阻碍了患者就医体验提升。为此，河南省肿瘤医院开展了一系列有针对性的改造和优化工作。
传统的门诊慢特病待遇申请需要患者准备由责任医师填写的申请表，以及申请对应病种/药品相关材料，患者要多次往返才能完成申请。现如今患者仅需告知医生拟申请门诊慢特病待遇，医生即可通过医保智能系统在线提交申请。系统自动抓取患者相关信息（申请所需材料），待医保办工作人员后台审核后，申请资料就能自动整合，并在线提交至医保中心。最终审批结果将以短信形式反馈给患者。通过智能化医保门诊管理，医院实现流程的自动化和线上化，如今线下办理门诊慢特病业务的患者数量骤减，平均等待时间大幅缩短，线上申报通过率达到99%。
传统的门诊慢特病医保患者就医流程为“患者挂号—就诊—医师开具检查单/药品—医保办审核盖章—收费窗口缴费”，患者在每个环节均需排队，等待时间长。针对这一问题，河南省肿瘤医院打通与医保中心的数据壁垒，通过调用数据接口，让医生在诊疗过程中可实时获取患者享受门诊慢特病待遇的相关信息，并选择相应的处方类型开立处方。处方通过医保智能系统后台审核即可进行结算。通过门诊慢特病线上智能审核，患者可以随时随地进行门诊慢特病医保报销，不再受限于传统的线下审核报销方式。
河南省肿瘤医院针对肿瘤专科医院特点，建立了一套具有本院特色的门诊规则库，对门诊医疗行为进行全流程智慧化监管，帮助医院更合理地管控各项医疗费用支出，确保医保基金得到合理使用。
门诊智能医保管理，还促使医院相关职能部门形成了监管合力。医院以智慧化监管为纽带，建立了由医保办牵头，医务部、规划财务部、药学部、门诊办、病案室等职能部门密切协同的常态化联合监管机制，扭转了过去医保工作仅靠医保办“单打独斗”的局面，开创了全院参与医保管理的新格局。通过联合监管，医院进一步规范了医疗行为、促进了合理用药，让医保基金的安全得到有力保障。
在智慧化工具的加持下，医院还实现了医保智能审核和运营指标智能分析，并通过加强医保政策培训、建立立体化审核体系等举措，不断督促门诊医师合理诊疗、合理检查、合理用药，让诊疗行为更加规范。
来源：《健康报》（2024年3月4日第7版）
作者：河南省肿瘤医院医保办副主任 陈武军
