本文以西安中医脑病医院植物人促醒中心持续植物状态（PVS）真实世界实际诊疗数据的描述性统计分析为例，全面收集了PVS患者的人口学资料、疾病情况、专科检查、实验室检查、量表检查、中医证候信息及辨证分型指标及治疗指标进行分析。结果发现，针灸等中西医结合的治疗方法成为PVS可选择且疗效显著的疗法之一，但在研究中也存在复杂干预下治疗效果不明确、证候分类方式不统一等问题。本文旨在探讨临床医疗实践与真实世界研究（RWS）的中医临床科研范式结合的科学问题发现过程，以期在将来的RWS中更好地实现临床科研一体化。
真实世界研究（real world study，RWS）指在真实世界环境下收集与临床诊疗相关的数据，通过系统处理、统计分析，形成真实世界证据（real world evidence，RWE）的临床研究方法。RWS的科学问题大多是从临床实际诊疗过程中总结凝练的，但又与临床问题有本质差别。科学问题是在临床问题的基础上进行分解或总结，形成的格式化和结构化的问题。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
1.2 观察指标
表1 PVS患者人口学资料及疾病情况具体指标
1.3 研究方法
2 结果
本研究共纳入229例符合纳入标准的PVS患者。人群平均年龄（51.54±16.54）岁，最大年龄95岁，最小年龄5岁，男性143人（62.4%），女性86人（37.6%）。主要发病原因有头部外伤、脑血管疾病等。其余指标例数及占比见表2。
对患者入院首次实验室检查结果整理，将多项指标异常情况进行定义，各指标具体人数及情况见表3。
表3 PVS患者实验室检查情况
中医证候信息中，证候要素分为痰湿等6种类型，占比前3位的证候要素为痰湿、痰热、血瘀，其余证候要素及占比见表4。辨证分型按照中医诊疗方案分为痰迷心窍，神明蒙闭证等5种类型；此外，还根据临床实际辨证情况总结为风痰阻络等6个证型，各证候及证型人数及比例见表5。
表4 PVS患者中医证候要素分布情况
表5 PVS患者中医证候分类情况
所有治疗指标中，229名患者服用中成药治疗的共有21例，不足10%。接受针灸治疗的患者共193例（84.3%），针刺主穴及配穴有多种选择。穴位注射、中药汤剂、中药制剂、穴位贴敷、推拿治疗、注射剂、特殊疗法等治疗方式均有相应患者接受。
3 讨论
3.1 动态采集结局相关指标是RWS科学问题发现的前提
3.2 证候分类一致性问题
在本研究的PVS证候统计分析中可以发现，除了使用标准中的证候分类方式外，仍有许多非标准的证候分类方式。PVS中医辨证论治分类目前尚未形成统一的指南或标准。按照诊疗方案进行辨证者超过半数，但未按照方案进行辨证者与按照方案辨证的数量接近持平。不同研究的证候分类及分布存在差异，在临床研究中，证候分类的一致性、个体性及其对临床治疗的影响是值得探讨的科学问题，PVS中医诊疗标准化也是未来研究方向。
3.3 复杂干预下的治疗方案问题
在本研究包括中药汤剂、中成药、针灸、穴位注射、推拿、三维五感促醒疗法等众多治疗措施中，哪些措施占据主要地位，哪些措施位居二线；在PVS患者日常治疗措施中，治疗措施的先后顺序与疗效是否相关，都可以归结为与疗效相关的方案可行性问题。此外，在复杂干预下什么是影响疗效的关键要素，治疗措施的先后次序是否影响疗效，以及不同亚组（如PVS和MCS）之间的疗效差异，以及比较多种干预措施的疗效、安全性则可以归结为干预方案对结局影响的问题。
3.4 PVS相关机制与预后评估问题
4 结论
RWS中的科学问题发现是进行深入研究，形成高质量真实世界证据的基石。RWS首先需要高质量研究数据，高质量临床数据的构建与处理是RWS的基础与前提，因此更提倡前瞻性的、有动态结局观察的数据作为研究数据。规范采集和记录也是形成真实世界高质量研究数据至关重要的环节。
在PVS治疗中，中西医结合治疗尤其是中医治疗显示了独特的价值。中医证候及辨证分型的研究，反映了中医在PVS的辨证论治特色，也因其复杂性和差异性，成为亟需形成共识和指南的问题。中西医结合治疗PVS无论在作用机理或是临床疗效方面上的探索，都将是RWS中极具临床价值的科学问题。
本研究为前瞻性观察性研究，可在此基础上进一步进行临床指标与意识改善的相关性分析，探索与PVS患者意识改善或清醒相关的关键指标，利用关键指标对患者意识状态是否可能清醒进行预测，甚至建立兼具临床实用性与准确性的PVS预后预测模型。未来的研究还可纳入功能磁共振成像及神经电生理指标等多种类型的指标，与临床特征指标相结合，运用数据挖掘甚至引入人工智能技术作为预测方法建立多维预测模型。
论文全文发表于《科技导报》2024年第21期，原标题为《基于真实世界数据的科学问题发现研究》，本文有删减，欢迎订阅查看。
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