医保的这几个常识你都知道吗？

文摘 2024-10-24 17:14 海南

为了让百姓的基础医疗有保障，国家建立了医疗保险制度，那您知道医保的哪些知识呢？下面我们一起来了解一下！

为什么建立医疗保险制度？

健康是快乐的前提与基础，而全民医保则是维护人民群众身体健康的基本制度。国家设立基本医疗保险制度，由国家、单位、个人共同缴费集资，设立互助共济基本医疗保险基金对百姓看病难进行费用补偿，实际上是减轻百姓经济负担，避免“因病致贫”的现象。我国的医疗保险制度对保障群众健康，维护社会稳定起到了积极地促进作用。

什么是基本医疗保险？有哪些类型？

基本医疗保险是指用人单位、个人、集体组织以及政府按国家规定支付的款项组成的医疗保险基金以保障参保人员的医疗。基本医疗保险由职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险两大类别构成。

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险有什么区别？

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险同属基本医疗保险，但缴费主体、缴费标准有所不同。

职工医保由用人单位和职工各缴一部分，按月缴纳。

居民医保由个人缴费，政府给予补贴。

灵活就业人员可以根据自身情况，自愿选择参加职工或居民医疗保险。

参保群众只可以参加一种基本医疗保险，不能重复参保。

哪些费用医保可以报销？

医保能够报销哪些，主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

一是医保药品目录，分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下部分纳入报销范围，按规定比例报销。

二是诊疗项目目录，包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由医保部门制定了收费标准的诊疗项目。

三是医疗服务设施目录，包括定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。

哪些费用医保不能报销？

一是非定点医疗机构就医的。在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

二是应当由第三人负担的。存在第三方责任人的情况，比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用应由相关的责任人来承担，医保不予报销。

三是属于工伤事故的。如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

四是非医保目录内的。基本医保保障的是基本医疗需求，所以在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保不能报销。

五是属于公共卫生服务的。由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务（如一类疫苗接种等），由公共卫生费用支付，医保不予支付。

医保报销的流程是什么？

医保报销流程：

1、到定点医院就医才可以报销。因此，参保人必须前往医保定点医院就医，并进行登记。

2.备好出院资料。出院时，要提前准备好出院材料，如出院证明、医保卡或医保电子凭证等。

3.出院结算时，直接出示已准备好的材料即可联网结算，异地就医请在住院期间或入院前进行异地就医备案。

从整体上看，医保报销流程较为简单，而且目前医保异地报销也已开通，在外地看病不用往返于医保报销之间，相信随着社会进步，未来医保报销流程将更加简单和方便。

来源：成都市双流区妇幼保健院中国医疗保险

编辑：王泽

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海南社保医保

海南省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）公众号，发布社保医保经办信息、工作动态等。

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