《海南日报》2024年11月1日A9版
从今年10月1日起，海南城镇从业人员基本医疗保险个人账户资金共济的“亲属圈”，扩大到祖辈、孙辈和兄弟姐妹，有助于更好地发挥医疗保险共济作用，进一步减轻参保人员医疗费用负担。
包括基本医疗保险在内，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。
固经办根本，利社保长远。我省持续优化完善全省统一的社会保险公共服务平台，推动实现更多事项“一网通办”“全省通办”“跨省通办”“跨域通办”“高效办成一件事”，着力打造标准规范、优质高效、便捷安全的经办服务，不断提升企业和群众的获得感、安全感、满意度。
省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）组织开展“社保服务进万家（进校园）”宣讲活动
保障群众社保医保权益
托起“稳稳的幸福”
悠悠万事，民生为大。
保障群众社保医保权益，是我省社保经办机构多年来孜孜以求的主要目标。聚焦群众最关心的利益诉求，落实群众应保尽保、应享尽享工作，努力为民生加码，让幸福加速。
高质量推进参保扩面工作
东方市三家镇官田村低保对象王某，被纳入城乡居民养老保险参保代缴之列。“政府帮忙代缴保费，我自己不用掏钱也能参保。”他高兴地说。
这是我省为困难群体代缴养老保险费，推进参保扩面工作的一个缩影。
近年来，我省持续提升参保扩面的精准度、覆盖面。截至今年9月底，全省基本养老、医疗（生育）和工伤保险分别参保747.54万人、939.79万人、200.21万人，与2023年底相比，分别增加32.08万人、2.87万人、3.62万人。全省基本养老、医疗（生育）保险扩面任务稳步推进，工伤保险提前完成“十四五”目标任务。
在法定参保人群基本实现全覆盖的基础上，我省精准聚焦推动新业态就业人员、灵活就业人员等参加社会保险，落实实习生、超龄人员等特殊人群参加工伤保险，多层次社会保险制度体系初显成效。截至今年9月底，全省基层快递网点优先参加工伤保险1.7万人，职业伤害保障当年累计缴费订单2.13亿笔、缴费1311.61万元。
值得一提的是，在海南灵活就业的外省户籍人员，凭居住证即可参加基本养老保险和基本医疗保险。我省持续落实高层次人才商业健康团体险常态化参保工作，今年已支付保费金额2449.7万元，着力解决各类人才投身自贸港建设的后顾之忧。
全面落实各项社保医保待遇
患有系统性红斑狼疮等慢性重症的文昌居民符某，治疗疾病的医疗总费用高达46.94万元，出院时，基本医保统筹支付了15.12万元、大病保险支付25.13万元、医疗救助3.03万元，最终个人自付3.66万元。
“医保报销比例大，减轻了我的家庭经济负担，感谢党和政府的好政策！”符某的激动之情溢于言表。
不仅仅让患者有“医靠”，我省落实基本养老、医疗（生育）、工伤保险各项待遇发放及调标工作，切实维护广大群众社保医保权益。
截至今年9月底，全省落实职工和居民养老保险待遇310.35亿元、174.75万人；落实职工和居民医疗（生育）保险待遇137.91亿元、517.22万人，其中职工大额医疗费用补助（居民大病保险）支出9.37亿元；落实工伤保险待遇3.17亿元、4866人。企业和机关事业单位退休人员养老金、城乡居民养老金发放逐年增长，医疗（生育）、工伤保险待遇水平稳步提升。
切实巩固提高基金统筹层次
截至今年9月底，全省基本养老、医疗（生育）和工伤保险基金总收入587.94亿元，总支出451.44亿元，累计滚存结余1161.25亿元。职业年金统一计划运营资产规模228.34亿元，累计投资收益额14.46亿元。各项基金收支总体平衡、运行平稳。
如何确保社会保险基金可持续运行？据介绍，社会保险基金可持续运行，在于拓宽“入口关”、把好“出口关”，还在于提高统筹层次，更好体现社会保险的大数法则。
目前，我省绝大部分险种实现了省级统筹。其中，企业职工养老保险已实现全国统筹，职工医疗保险、居民医疗保险实现省级统筹，并在全国率先实现工伤保险统收统支省级统筹，启动实现城乡居民养老保险省级管理，不断做大全省基金大盘，大幅提升基金共济能力和抗风险能力，保障各项待遇的按时足额发放和制度的可持续发展。
得益于基金省级统筹优势，我省充分发挥“全省一盘棋、全岛同城化”优势，在全国率先实现工伤保险基金省级统一支付，基金支付效率明显提升，实现省级统筹实施全省工伤预防项目，工伤保险预防宣传培训全省覆盖，切实保障职工安全；全省定点医疗机构医疗费用和异地就医散单费用实现省级统一审核结算，医保基金实现省级统一结算支付，医疗费用结算效能和服务水平显著提升。
深化经办服务改革
打造“暖暖的窗口”
“以前我要花很多天跑多个部门帮同事办理退休事宜，现在10分钟内就可以完成申报流程。”舒某深有体会地说，他是我省一所学校社保专管员，通过线下途径代单位到龄退休人员办理退休手续，一般只需要到社保经办大厅送一次档案。
事实上，如果办理不涉及档案的人员退休，以及灵活就业人员自己在网上办理退休，则不用跑社保经办大厅。
此次服务提升得益于优化版高效办成“退休一件事”的上线。省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）联动省人社、卫健、公安、公积金和就业等部门，扩增联办事项至9个，精简办事程序，表单数据共享率提高至96%，申请材料从23份减少为3份，跑动次数从8次减少为1次。同时，参保群众在使用“退休一件事”时可以享受三项增值服务，即职工养老保险参保人档案预审、推送医保参保就医后续服务建议、申请退休自动调档的增值服务。其中档案预审服务，让临近退休人员提前半年申请档案审核，可以预留更多时间处理退休办理的“疑难杂症”。
“退休事项高效办”让养老服务更贴心、更暖心，“异地报销直接办”同样让医保服务深入人心。
文昌参保人韩某在广东务工创业期间，患高血压、脑出血后遗症等，在广州医疗机构住院治疗，医疗总费用高达56.57万余元，其中基本医疗保险和大病保险分别报销了15万元、30万元。“我丈夫在海南省参保，在广东省住院治疗也能直接报销医疗费用，非常便利。”韩某的妻子钱某为异地就医联网报销方式点赞。
为便利外省参保人员来琼购药，今年2月以来，外省参保人可在海南的定点零售药店，通过刷读社保卡或识别医保码，使用医保个人账户金额直接结算购药费，整个刷卡扫码结算过程简便。目前，我省开通跨省异地购药直接结算服务的定点零售药店达1816家，已为来琼就医的外省参保人提供服务37.6万余人次。
据介绍，近年来我省跨省异地就医联网直接结算率排名稳居全国前列，定点医疗机构范围持续向基层延伸，全省纳入普通门诊、住院、门诊慢特病费用跨省直接结算定点医疗机构分别达738家、369家、264家；推行普通门诊免备案、个人承诺备案和允许补备案手续，群众异地就医更加便捷。
今年4月以来，我省异地就医直接结算服务向工伤保险拓展，已在海口、三亚、儋州试点实施，符合条件的工伤职工可持社保卡（含电子社保卡），直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。
暖心服务的背后，是我省在健全社保医保经办体系上不断“上新”改革举措，让信息化数字化“赋能”经办服务，跑出优化营商环境“加速度”。近年来，我省社保医保经办服务线上线下群众满意度均在99.9%以上。
据介绍，我省在全国率先实行“五险合一、一体经办”，实现社保医保业务统一经办、“只进一扇门”，不断提升服务速度，增加服务温度。
受理业务“综柜办”。持续巩固拓展综合柜员制改革成果，所有社保医保经办服务事项在省内均可“全省通办”“一网通办”，以及社保医保关系跨省转移“一次申请、全程代办”，这两项制度均入选海南自贸港创新案例。省本级132项政务服务事项落实“四减两免”要求，广泛应用电子印章、电子证照、电子表单，实现“无纸化”受理。
线上业务“智能办”。依托国家平台和省级平台及新兴媒介，我省实现120个事项“网上办”、网办率达91%，90个事项“掌上办”，14个事项“自助办”，6个事项“一件事一次办”。群众切身感受到从“进多门”到“掌上办”、从“脚尖”到“指尖”的政策红利。
简单业务“就近办”。我省打通服务群众“最后一公里”，推动更多高频服务事项下放金融机构合作网点经办。全省共设立社保医保便民服务站341个，可办理事项82项，实现全省行政区和乡镇、街道全覆盖。我省推进五级经办体系建设，将居民医保参保登记等10个事项下放村（社区）办理，打造“15分钟服务圈”。
更多业务“免申即办”。通过部门数据共享利用，我省实现领取养老待遇资格无感认证；职工养老保险参保人死亡遗属待遇申领由“承诺办”升级为“主动办”，实现“免证即办、免申即发、免跑即领”；创新职工养老遗属待遇预发机制，实现“即申即发”；工伤保险免申即办即享事项不断扩围，实现工伤康复、旧伤复发“免申即办”、一次性伤残补助金“免申即享”。
区域业务“协同办”。建立“粤桂琼”社保业务跨省通办机制，三地参保群众可享受线上线下的便捷跨省通办服务。我省与广东搭建全国首个线上社保数据交互通道，开展社保数据实时交互和比对，开辟跨省经办机构直接访问业务系统的服务管理新方式。
民之所盼，政之所向。
各种“便利办”持续推出，根本动因在于从群众角度想问题、办事情。
“要不断思考群众能否真正在‘就近办’中感受到便利，做好社保医保便民服务站挂牌后的管理运维，经常‘回头看’，避免一‘挂’了之。”省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）党组书记、主任周俊提出，要举一反三，以经办服务标准化信息化建设为抓手，重点解决服务流程不通不优、政策指南不明不细、服务体验不好不顺等痛点难点堵点问题，推动社保医保经办服务水平大幅提升，进一步增强企业和群众的获得感、满意度。
强化基金安全措施
构筑“牢牢的防线”
怎样让社保医保基金风险管理更加落到实处？在交叉检查督导中动真格，是既硬核又具有创造性的举措之一。2023年初，我省探索建立全省社保医保基金风险跨地区交叉检查督导工作机制，形成检查、反馈、整改、“回头看”的工作闭环。
全面树牢底线思维，引领我省建立健全“四防”体系。
健全基金风险“人防”机制。在全省社保经办机构成立风险防控工作专班，明确各级经办机构主要负责人为“首席风险官”，各分管领导为分管领域“风险官”，压实风险防控主体责任。工作专班下设核查、经办、基金、廉政、舆情等5个专项工作组，实行“谁主管、谁负责”，确保经办机构风险防控全员参与、全面覆盖、全流程管理。
健全基金风险“技防”机制。我省推进风险管控规则进规程进系统，将366项风险防控措施嵌入系统，增强系统事前预防控制、事中核验比对、事后稽核检查的能力；完善医保智能审核规则和系统，实时智能监控审核定点医院的医疗服务行为，2023年至2024年第二季度全省通过智能审核系统共扣款2388.98万元，为社保医保基金打造了“安全网”。同时，打造“数据省级集中、业务一体联动、服务一网覆盖”的全省基金财务信息化平台，使基金管理更加智能化、精细化。
健全基金风险“群防”机制。省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）联合人社、医保、公安、民政、卫健、监狱管理等部门建立社保信息发现、核查、处置机制，强化数据共享，常态化开展数据治理和数据稽核。2023年至今，全省各级经办机构共追缴各类违规使用的社保医保基金3036.90万元。我省还探索推行社保医保领域重点关注名单管理机制、举报奖励等一系列举措，构建多措并举、齐抓共管的工作格局。
健全基金风险“制防”机制。2023年以来，我省共印发社保医保经办业务内审工作暂行规定等6个规范性文件，建立健全社保医保基金交叉检查制度、第三方检查审计制度、业务经办内审制度、经办岗位设置制度、基金管理“一制度四办法”等一系列制度机制。近两年来，通过交叉检查、委托第三方检查、内审检查等方式，共发现全省经办机构24个方面的问题并完成整改，发现定点医疗机构涉及违规使用医保基金7个方面的问题，基金风险防控工作长效机制的“利刃”作用进一步显现。
“我省致力于打造社保医保基金风险防控常态化长效化机制，构筑社保医保风险防控屏障。”周俊表示，按照“健全社保基金保值增值和安全监管体系”的要求，进一步健全我省经办机构风险防控体系，确保社保医保基金安全，切实守护好人民群众的“养老钱”“救命钱”。
来源：海南日报 省社保服务中心
编辑：梁尔格
