「喂，不好意思我想询问有关肠造口的耗材花费……」刚查完房，PGY学弟放下手边要处理的order，立马先打电话去询问造口师有关照顾耗材的问题，我在旁一边等待学弟的答案，一边不断回想及消化刚刚家庭会议所接受到的讯息。
病人是个60多岁的阿姨，曾中风以及帕金森氏症影响到行动和表达能力，平常是住在养护之家，这次入住安宁病房是因为大肠癌导致肠阻塞并急性腹痛、恶心呕吐。通常我们会给予病人禁食，放置鼻胃管引流同时透过点滴给予所需的水分和热量，若是经过一段时间仍无法改善，会考虑做肠造口让病人可以恢复饮食和排泄，让生活更加有品质。在这段时间，我们每天查房观察阿姨的状况，症状丝毫没有改善，看来肿瘤可能已经完全塞住肠道。看到阿姨虽然肚子鼓鼓的很不舒服，但看到我们仍很开心亲切地打招呼，也很努力一个字一个字地说出她的需求「什么时候可以吃东西呢？」我心里想着，是不是该提议肠造口这部分。每次查房前，主治医师会跟住院医师一起讨论病人状况，也认为可以开始跟家属讨论做肠造口的事宜，于是联络好家属来医院讨论病人接下来的医疗处置。
来到医院的是阿姨的女儿，听完主治医师的病情解释之后，立马回答说妈妈之前拒绝开刀，所以除了肠造口之外，还有什么选择?主治说着其他的选择是透过周边置入中心静脉导管(PICC)给营养的点滴，但不是长期之计，会有感染的风险……，话未说完，女儿插话问只给营养针，妈妈的余命还有多久?主治耐心地回答「癌症仍未到末期，会有一段不算短的时间，如果做肠造口，可以让妈妈在这段时间比较舒服，生活品质比较好。但如果只有给点滴提供营养，可能会发生感染……」主治医师仍在解释处置的优缺点，只听到女儿说，妈妈之前不想开刀，我想应该就让妈妈带着管路回养护中心好了。我听到有些错愕，但不便在主治面前插话，等到查完房时，跟老师说出我的疑惑。
「老师，我觉得阿姨现在病情改变，虽然说话不太流畅，但她是可以有能力表达她希望的医疗处置，我们可不可以先让阿姨知道有哪些选择，让她决定也表达给女儿知道会比较好?」得到主治医师的认同，我们开始准备第二次的家庭会议，在会议开始前，我们努力想要在母亲和女儿间做沟通桥梁， PGY 学弟很有耐心在阿姨床边说着肠造口手术的事情，听到做完肠造口可以吃东西，阿姨眼睛亮起来！但女儿在场时，我们一样问阿姨有没有想要吃东西？有没有想要做肠造口?但当女儿在场时，阿姨变得犹豫…。
终于到了第二次家庭会议，我们到安宁病房旁的小会议室，与其说是小会议室，其实是布置温馨的房间，里面有茶几和沙发椅，每次进来这房间都会觉得，如果一切事物都有生命的话，这个房间肯定是包容而宽广的，它见证了许多生离死別。
主治医师开场白说到了阿姨这近一个月的病程，我看着女儿的神情，心里忐忑不安，不知道能不能顺利朝向“我”想要的方向。主治医师语毕，女儿脸色有些窘态地回答自己为人妻、人母之后的家庭经济，每个月还要负担妈妈的养护之家费用，若是肠造口的照护要再多一万多的费用，她已经快撑不住……想要带着PICC回去打点滴就好。在女儿面前阿姨没有肯定表示自己想要做肠造口的手术，我的心里很纠结，很想要大声回问女儿，那是你妈妈啊!我望向学弟，学弟露出欲言又止坐立不安，转头看著主治医师，他仍努力厘清女儿是否已经知道，不做肠造口只给周边营养的后果?我看着这个房间心里问起「你是否也正在生气着?」房间一样沉默，默默接受這房间里每个人错综复杂的情绪。
走出这个房间，主治医师交代要联络做PICC，学弟耐不住气问道，不能再说服一下女儿吗? 主治医师转头回来只说一句「总不能换成女儿跳楼给我们看吧?」，这句话压住了学弟的疑惑和气愤，我心里默默地觉得心酸，明白老師从我还是PGY时，就说安宁能做出最好的決定就是要病人心安、家人也心安、团队也要心安。但到了R3仍有时会疑惑当下这个抉择，女儿会心安吗?我们医疗团队会心安吗?我无法确定。一年过去了，我每次想起这个个案，都忍不住追踪阿姨后续有无常进出医院?什么时候EMR上面已经没有再看到安宁居家的记录了?我仍疑惑着，这段时间女儿心安吗?这是我第一次遇到这么沉重的安宁病人，因为我很不心安，我再次怀疑自己是否真的适合走安宁?
在准备家医专科考试的过程中，看到一段话在描述医病关系的转变，提到医病关系可分成父权模式、提供资讯模式、解释模式和商议模式。并非告诉我们哪种病关系模式才是正确的，而是我们期待自己可以做到什么!在以前时代可能常遇到父权模式的医师，医师自己决定如何提供病人最好的医疗方式，使病人获得健康。然而这是医师自己认为什么才是对病人好。而在解释模式里提到，病人的价值判断并非一成不变，而且病人并不一定有清楚的了解，医师的职责有如咨询者，帮忙病人澄清其需要与价值，从所提供的资讯中作最适合自己的选择，并获得对自己的了解。也许我们并不一定每次都能像商议模式那样，医师的职责有如导师进行道德劝说，帮忙病人了解有哪些选择是可以获得的与应该去做的。当商议模式失败了，也许我能做到的就是帮忙厘清病人及家属的价值观，让他们去选择对彼此最适合的方式。看到这段话，我闷塞许久的疑惑豁然开朗，也许当时家庭会议的结果不是“我”个人所希望的走向，但对于阿姨来说，也许女儿的幸福对她来说才是最大的盼望。
「生命会找到出路」这也是安宁主治医师一直耳提面命地教导每个住院医师，简单一句话背后的意义却很深，想必老师也是经历过许多抉择难题及生命的教育才得到的领悟。而我才开始正要起步，期望将来自己別把个人价值观套入他人身上，而是協助所有生命找到自己合适的出路。
作者
黄靖媗医师
成功大学医学院附设医院 家庭医学部
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