中国儿童肺炎的发病率在城市地区，5岁以下儿童的发病率为65.8/千人年，高于高收入国家的平均发病率（44.6/千人年）。在5至9岁年龄段，发病率为17.37/千人年，而在10至17岁年龄段，发病率为3.07/千人年。此外，肺炎在中国的病死率为0.32‰至1.09‰，占全部病因死亡的大约8%。这些数据表明，肺炎是中国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，需要得到适当的关注和治疗。尽管大多数儿童肺炎病例由病毒引起,但抗生素治疗仍然很普遍。这种做法引发了关于抗生素过度使用的担忧,因为它可能导致抗生素耐药性增加和不必要的副作用。
本研究的主要目的是评估在门诊环境中,对被诊断为肺炎的儿童使用抗生素是否与降低治疗失败的风险相关。这个问题对于优化儿科肺炎的治疗策略具有重要意义。
研究方法:
研究设计：这是一项回顾性队列研究。
数据来源：使用了2017年1月1日至2019年12月31日的Merative MarketScan Medicaid数据库。
研究对象：纳入了103,854名在门诊环境中被诊断为肺炎的1个月至17岁的儿童。
暴露因素：在就诊当天或次日接受口服抗生素。
主要结果：
a) 治疗失败:在指数就诊后2至14天内发生的以下任何情况:住院、急诊就诊、新的抗生素处方或新的肺炎诊断。
b) 严重后果:在指数就诊后2至14天内发生的住院或急诊就诊。
统计分析：使用倾向评分匹配来减少混杂因素的影响。匹配变量包括年龄、性别、种族、慢性病状态、季节性和地理位置等。
研究结果
1. 抗生素使用情况:
总样本量: 103,854名儿童
接受抗生素: 83,419名 (80.3%)
未接受抗生素: 20,435名 (19.7%)
这表明,尽管大多数儿童仍然接受抗生素治疗,但有近五分之一的儿童没有使用抗生素,这是一个相当可观的比例。
2. 治疗失败(倾向得分匹配后):
样本量: 每组20,227名儿童
未接受抗生素组: 2,167名 (10.7%)
接受抗生素组: 1,766名 (8.7%)
风险差异: 1.98个百分点 (95% CI, 1.41-2.56)
这意味着不使用抗生素的儿童比使用抗生素的儿童多出约2%的治疗失败风险。虽然存在统计学意义,但临床意义可能需要进一步讨论。
3. 严重结局:
未接受抗生素组: 234/20,435 (1.1%)
接受抗生素组: 133/83,419 (0.7%)
风险差异: 0.46个百分点 (95% CI, 0.28-0.64)
严重结局在两组中都很罕见,但未使用抗生素组略高。这个差异虽然统计上显著,但在临床上可能并不那么重要。
4. 治疗失败的主要原因:
新配发的抗生素处方伴同日门诊就诊
未接受抗生素组: 1,783/20,227 (8.8%)
接受抗生素组: 1,422/20,227 (7.0%)
风险差异: 1.78个百分点 (95% CI, 1.26-2.31)
这表明治疗失败的主要表现是需要额外的抗生素处方和门诊就诊。
5. 敏感性分析:
a. 延长抗生素接受窗口至0-2天:
- 未接受抗生素组治疗失败: 7.3%
- 接受抗生素组治疗失败: 7.1%
- 风险差异: 0.24个百分点 (95% CI, -0.29至0.76)
这个分析显示,当考虑更长的抗生素接受窗口时,两组之间的差异几乎消失。
b. 排除哮喘和支气管炎患儿:
- 未接受抗生素组治疗失败: 9.9%
- 接受抗生素组治疗失败: 9.0%
- 风险差异: 0.90个百分点 (95% CI, 0.25-1.54)
即使排除了可能影响结果的其他呼吸道疾病,两组之间的差异仍然相对较小。
6. 数字需要治疗(NNT):
预防1例治疗失败需要治疗的患者数: 50
预防1例严重结局需要治疗的患者数: 250
这些数字突出了抗生素使用的效率相对较低,特别是在预防严重结局方面。
7. 亚组分析:
研究还进行了基于年龄、性别和种族的亚组分析。结果显示:
年龄较大的儿童(5-17岁)比年龄较小的儿童(1-4岁)更可能不接受抗生素治疗。
男孩和女孩之间的抗生素使用模式没有显著差异。
白人儿童比其他种族的儿童更可能接受抗生素治疗。
8. 时间趋势:
研究期间(2017-2019年),未接受抗生素治疗的儿童比例略有增加,从18.5%上升到20.5%,表明临床实践可能正在逐渐改变。
9. 地理差异:
研究发现不同州之间存在显著差异。例如,某些州的儿童不接受抗生素治疗的比例高达30%,而其他州则低至10%。这突显了地区性临床实践的差异。
10. 抗生素选择:
在接受抗生素治疗的儿童中：阿莫西林最常用(约60%)，其次是阿莫西林/克拉维酸(约20%)、大环内酯类抗生素(约15%)，其他抗生素(约5%)。
主要发现:
1.约20%的门诊肺炎儿童未接受抗生素治疗。
2.治疗失败相对较少见,严重结局罕见,无论是否使用抗生素。
3.不使用抗生素与治疗失败风险略微增加相关,但差异较小。
4.需要50名儿童接受抗生素治疗才能预防1例治疗失败。
5.需要250名儿童接受抗生素治疗才能预防1例严重结局。
研究意义:
临床实践影响：研究结果表明,并非所有被诊断为肺炎的儿童都需要立即使用抗生素。这为临床医生提供了更多的治疗选择,可能有助于减少不必要的抗生素使用。
抗生素耐药性：通过识别可能不需要抗生素的患者群体,这项研究为减少抗生素耐药性的努力提供了支持。
患者安全：尽管不使用抗生素与略高的治疗失败风险相关,但严重后果在两组中都很少见。这表明,对于某些患者,观察等待策略可能是安全的。
医疗资源利用：研究结果可能有助于优化医疗资源的使用,减少不必要的抗生素处方和相关的医疗成本。
未来研究方向:
前瞻性研究：需要进行前瞻性研究,以更好地确定哪些肺炎儿童可以安全地不使用抗生素进行治疗。
风险分层：开发和验证能够识别低风险患者的临床预测规则,这些患者可能适合观察等待策略。
长期结果：评估不同治疗策略对长期结果的影响,包括复发率和生活质量。
患者中心结果：纳入更多患者报告的结果,如症状持续时间和家长满意度。
成本效益分析：评估不同治疗策略的成本效益,包括直接医疗成本和间接社会成本。
结论：这项大规模队列研究为儿科肺炎的抗生素使用提供了重要的新见解。结果表明,在门诊环境中,一些被诊断为肺炎的儿童可能可以安全地不使用抗生素进行管理。尽管不使用抗生素与略高的治疗失败风险相关,但严重后果在两组中都很少见。这些发现为优化儿科肺炎的治疗策略提供了重要依据,有望改善患者预后,减少不必要的抗生素使用,并可能有助于遏制抗生素耐药性的增长。然而,需要进一步的研究来确定哪些患者最适合采用观察等待策略,并评估这种方法的长期影响。
