我国结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第二和第五，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。
结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。目前推荐的结直肠癌筛查方案主要是危险度评估和粪便潜血，若为阳性，再进行结肠镜检查。近年来粪便DNA检测可以进一步提高结直肠癌粪便初筛的效益。国外的经验还表明在医疗资源较为发达的地区直接应用3~5年1次的结肠镜检查也可以取得较好的筛查效果。
本文结合中国结直肠癌诊疗规范（23版）对直肠癌的放疗规范做了整理，关于此话题，欢迎您留言分享观点！
根据医疗中心设备条件选择不同的放疗技术，推荐采用三维适形及调强放疗，有条件的中心可考虑应用容积旋转调强技术，兼顾最优化的剂量分布的同时，明显缩短治疗时间，减少患者在治疗过程中的位移误差。局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
三维适形及调强放疗定位
(1)定位前准备：推荐定位前1h排空膀胱后饮水800~1000 ml使膀胱充盈，并排空大便。
(2)体位和体膜固定：可采用仰卧位或俯卧位，热塑体膜固定。
(3)模拟CT：建议CT扫描范围上自L2-3水平，下至股骨上中1/3段，层厚3~5mm。建议患者在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描，以清楚显示肿瘤和血管。接受新辅助放疗者，推荐有条件的医疗中心同时应用MRI定位。CT和MRI融合有助于明确肿瘤范围，以便更精确地勾画靶区。
照射范围及靶区定义
大体靶区指通过临床检查手段确定的大体肿瘤，包括直肠原发灶和壁外血管浸润，以及阳性淋巴结。临床靶区包括大体靶区，以及原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区，必须进行照射。计划靶区由临床靶区外扩形成，包括临床靶区本身，并涵盖照射中器官运动和日常摆位等不确定因素。
(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤及瘤床、直肠系膜区和骶前区。推荐放射野包括肿瘤及瘤床，以及≥1cm的安全边缘。
(2)区域淋巴引流区包括直肠系膜区、骼内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴结区。T4期肿瘤侵及前方结构时可照射骼外血管淋巴引流区(仅肛提肌受侵时除外)。
(3)有肿瘤和(或)残留者，给予盆腔照射+高危复发区域加量照射，可采用同步加量放疗或局部缩野加量照射，同时需慎重考虑肠道受照射剂量。
(4)危及器官定义：盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生殖器、男性尿道球部和女性会阴为直肠癌手术前后放疗区域内的危及器官，也需要注意保护骼骨骨髓，建议勾画并给予照射剂量与体积的限定。注意与患者沟通，告知放疗对于生育功能和性功能的影响，建议有生育需求的患者进行生殖医学咨询。
(5)盆腔复发病灶的放疗：既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。如行放疗，主要针对大体肿瘤及≥1cm安全边界，可考虑包括邻近的高危区域，再程放疗剂量分割推荐见后述。
(6)早期直肠癌的根治性放疗：因浸润范围小、淋巴结转移率低，在包括肿瘤≥1cm的安全边缘、直肠系膜区和骶前区的基础上，可考虑适当缩小预防性照射范围。
(7)具体的靶区勾画与危及器官定义，参考放疗专业书籍。
放疗剂量及分割模式
三维适形放疗和调强放疗都必须应用体积剂量定义方式。
(1)新辅助放疗分割模式：主要有两种。
①短程放疗模式
推荐原发肿瘤和高危区域给予5Gy×5次放疗。短程放疗后可以1周内进行手术，或序贯化疗后再进行手术。短程放疗序贯化疗可获得较好的肿瘤退缩，并且对系统治疗时间影响较小，适用于中高危险度局部晚期直肠癌患者；
手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿的中低位直肠癌可考虑短程放疗序贯化疗。短程放疗+即刻全直肠系膜切除术不适于直肠系膜筋膜受侵或T4期直肠癌患者(即初始不能达到R0切除或无法切除的局部晚期直肠癌)，该模式主要应用于肿瘤负荷较低的中低危险度局部晚期直肠癌患者，必须经多学科讨论，与外科医师充分沟通放疗与手术时间的衔接。
②长程放化疗模式
推荐对原发肿瘤和高危区域照射肿瘤剂量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放疗过程中同步给予氟尿嘧啶或卡培他滨单药或卡培他滨联合伊立替康双药方案。长程放化疗模式有利于肿瘤的充分退缩，主要适用于所有Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者。I期中低位直肠癌手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者也可进行长程放化疗，以争取cCR后等待观察。
目前国内外已有前瞻性二期临床试验显示早中期(T1~T3bN0M0)直肠癌采用放化疗联合局部切除，或放疗局部加量(包括内、外照射加量)可取得较高的CR率和器官保留率，早中期低位直肠癌患者也可考虑加入相应临床研究。
③新辅助放疗如采用其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。
④对于侧方淋巴结转移患者
新辅助放疗后建议根据侧方淋巴结退缩情况选择是否清扫；如因各种原因无法行侧方淋巴结清扫，目前缺乏高级别循证医学证据，可考虑新辅助放化疗时对转移侧方淋巴结进行加量放疗。
(2)辅助放化疗剂量
对于未行新辅助放疗的Ⅱ~Ⅲ期患者，推荐术后对瘤床和高危区域给予肿瘤剂量45.0~50.4Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放疗过程中同步给予氟尿嘧啶或卡培他滨单药化疗。对于术后有肿瘤残留或切缘阳性者，建议行二次手术；如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术，建议在全盆腔照射后局部缩野追加照射肿瘤剂量10~20Gy，如肠管在靶区内不推荐同步加量的方式。必须考虑肠道受照射剂量，尤其是放射野内小肠和结肠的肿瘤剂量必须≤50 Gy(V45≤65ml，V40≤100 ml，V35≤180 ml)。
(3)盆腔复发再程放疗剂量
缺乏高级别循证医学证据，可采用超分割放疗以减轻晚反应毒性，1.2~1.5 Gy/次，2次/d；或1.8Gy/次，每天照射1次；总剂量30~40 Gy；主要目的是提高切除率、增加肿瘤局部控制和姑息减症。
再程放疗中正常组织限量缺乏共识，可考虑应用调强技术以尽可能降低肠道受照剂量。
本文来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会.中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].中华消化外科杂志,2023,22(6):667-698.
作者：中华人民共和国国家卫生健康委员会
图片源于网络
本文观点仅代表作者本人，仅供交流学习
