一、病史简介
男性，48岁，浙江瑞安人，2024-12-23入中山医院感染病科。
主诉：喉恶性肿瘤放化疗后，发现喉部新生物1个月余。
现病史：
2023-12 因喉鳞状细胞癌于我院行9次化疗（2023-10~2024-8）及33次放疗（2023-12~2024-2）。治疗后喉部肿物明显缩小，无呼吸困难及声嘶，后每月于我院复查。
2024-11 门诊复查喉镜时发现喉部新生物；电子喉镜：左侧声门区粘膜粗糙，左侧室带饱满，左侧披裂固定。间断声嘶，伴咳嗽咳痰、左耳痛，无耳流脓、发热、呼吸困难等。
2024-12-10 电子喉镜：右侧披裂活动受限，左侧披裂固定，左侧室带饱满膨隆、遮挡该侧声带，余左侧声门区组织粗糙，右侧声带肿胀，声门裂5mm，声门可闭合。
2024-12-16 全麻下行“喉病损切除术+暂时性气管切开术”。术后病理: (喉肿物)送检鳞状上皮轻度增生，粘膜下纤维组织胶原化，炎性肉芽组织间见奇异型间质细胞，并见真菌菌丝。为明确喉部新生物病因收入我科。
既往史：糖尿病史、脑梗史、滤泡性淋巴瘤史。
二、入院检查（2024-12-24）
【体格检查】
T 37.7℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 117/79mmHg。
【实验室检查】
血常规：WBC 6.48×109/L，N 81.8%，Hb 121g/L，Plt 234×109/L。
【辅助检查】
胸部CT：两肺炎性病变可能大，右肺病灶较前2024-11-27片略明显。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，慢性病程，主要表现为间断声嘶、咳嗽、咳痰、左耳痛，胸部CT提示两肺炎性病变可能大，右侧较前24-11-27片略明显 ，喉部病损处活检病理见真菌菌丝，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
1、喉恶性肿瘤复发：患者喉恶性肿瘤治疗后，喉镜发现喉部新生物，主要表现为声嘶、咳嗽、咳痰等，曾于我院行33次放疗（2023.12-2024.2）及9次化疗（2023.10-2024.8），需考虑该诊断可能，必要时可以重复喉新生物活检病理检查以明确此诊断。
2、喉真菌感染：曲霉菌感染喉部通常是与系统性真菌病有关，常继发于上呼吸道或下呼吸道真菌感染，少数独立存在。患者喉部新生物病理示: (喉肿物)送检鳞状上皮轻度增生，粘膜下纤维组织胶原化，炎性肉芽组织间见奇异型间质细胞，并见真菌菌丝。并且有发热、声嘶、咳嗽、咳痰等症状，中性粒比例及炎症指标升高，可进一步行培养及测序等明确诊断。
3、肺部感染：胸部CT提示两肺炎性病变可能大，结合病史考虑肺部感染，因患者有恶性肿瘤治疗史，考虑肺曲霉感染不除外。侵袭性肺曲霉菌病多见于免疫功能低下的患者，例如恶性肿瘤、 艾滋病、化疗、再生障碍性贫血或白血病等。表现为发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽和/或咯血。影像学表现为单个或多个结节(伴或不伴空洞)、斑片状或节段性实变，或者支气管周围浸润(伴或不伴树芽征)。患者有发热、咳嗽、咳痰症状，且高度怀疑喉部真菌感染，可继发或合并肺曲霉菌病，可以行气管镜检查以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-12-26 予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染。
2024-12-26联系病理科，将2024-12-16喉活检标本加做染色：PAS(+) ，六胺银(+) ，抗酸(-) 。
2024-12-26 耳鼻喉科及呼吸内科联合行支气管镜下喉组织活检：见声门水肿，声门下方见一白色骨性异物嵌顿，予异物钳钳夹后取出原嵌顿处见粘膜糜烂水肿，溃疡形成，无异物残留。体温、声嘶好转。
2024-12-27 体温高峰下降；异物培养（12-26采样）：缓症链球菌/口腔链球菌。
2024-12-29 体温平，复查血常规：WBC 3.86×109/L，N 66.4%；hsCRP 69.4mg/L， ESR 71mm/h，PCT 0.07ng/mL。加用伏立康唑200mg q12h po（首日400mg负荷）抗曲霉。
2024-12-30 复查喉镜：水肿较前好转，予以更换气切套管，择期可考虑拔管。
2024-12-31出院。
出院后随访：2025-01-10 体温平，无咳嗽、咳痰，拟01-15耳鼻喉科复查评估拔管。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
声门下异物嵌顿
喉曲霉菌病
喉鳞癌放疗后
气管切开状态
肺部感染
诊断依据
患者中年男性，慢性起病，主要表现为高热、声嘶、咳嗽、咳痰，炎症标志物（CRP、血沉）升高，喉部肿物病理见真菌菌丝，病理特染PAS(+) ，六胺银(+) ，气管镜发现声门下方见白色骨性异物嵌顿，镜下取出异物，体温、声嘶好转。予以哌拉西林/他唑巴坦抗细菌、伏立康唑抗曲霉后，症状、炎症标志物及喉镜检查均好转，故诊断成立。
六、经验与体会
1、喉部病变有多种病因，包括血液系统恶性肿瘤、感染、癌症、创伤和自身免疫性疾病等。病人有喉恶性肿瘤史，首先考虑复发，真菌感染不少见，需要完善气管镜下活检及病理检查来仔细鉴别。最终结合检查，本病例不考虑肿瘤复发，是少见的异物嵌顿，喉部黏膜活检提示曲霉感染。考虑由于既往异物没有及时发现和取出，导致病程迁延，后继发了真菌感染。本病例入院即行气管镜，术中发现声门下方见白色骨性异物嵌顿，取出异物后并予以培养、测序等检查，未发现特殊病原体。
2、对于本病例治疗，取出异物是关键。通常曲霉病抗真菌疗程约三个月，但本例情况特殊，是否需要全程治疗，值得探索。我们认为，宜根据随访情况调整抗感染疗程。
3、目前临床常用的口服抗曲霉治疗药物，有伏立康唑、泊沙康唑和艾沙康唑。伏立康唑可与多种药物发生相互作用，有报道称该药可致视力改变、幻觉、QTc间期延长、神经病变等。对于使用伏立康唑的侵袭性曲霉病患者，尤其口服给药，应定期监测血清伏立康唑谷浓度，指导方案调整。
作者：王旭阳 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」
原链接戳：探案丨吃进去的“新生物”
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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