慢性炎症性气道疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺气肿和支气管哮喘，构成了巨大的医疗挑战。气管镜介入治疗作为全球慢性阻塞性肺病指南（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）和全球哮喘指南（Global Initiative for Asthma, GINA）推荐的最佳药物治疗的有效补充，展现了良好的前景。通过直接作用于气道，这些微创手术能够进行精准干预。它们包括一系列技术，包括治疗慢性阻塞性肺疾病和哮喘的支气管热成形术和靶向肺去神经支配术，治疗肺气肿的支气管镜肺减容（包括使用支气管内瓣膜、线圈和支气管镜热蒸汽消融术）、气道旁路和外周支架放置，治疗慢性支气管炎的支气管流变成形术和喷雾冷冻疗法等。这些介入治疗旨在通过减少肺容积、缓解肺过度充气、去除迷走神经支配、破坏增生的杯状细胞以减少过量的黏液分泌以及削弱黏膜下平滑肌的作用，从而改善患者的症状。该文回顾了介入治疗在慢性炎症性气道疾病中的潜在优势，并讨论了针对不同疾病亚型的相关技术，总体目标是帮助呼吸介入医生为个体患者选择最合适的治疗方法。
慢性炎症性气道疾病是一组常见且负担沉重的慢性疾病，包括COPD、哮喘、肺气肿和慢性支气管炎。患者通常会出现咳嗽、咳痰、呼吸困难和喘息等症状，严重影响他们的生活质量。包括支气管扩张剂、糖皮质激素和祛痰在内的药物被推荐作为一线治疗。尽管采用了标准治疗（根据GOLD和GINA指南），例如最佳药物治疗、戒烟、流感疫苗接种、单克隆抗体治疗和常见合并症治疗，许多患者仍会出现长期症状。患者对治疗的依从性差、不良反应及部分晚期疾病患者治疗效果不佳，亦给患者和临床医生带来了挑战。《柳叶刀》上发表的一篇综述文章指出，COPD在药物开发方面的投入远少于心血管疾病。自2020年以来，COPD的药物市场未出现新药上市，凸显出迫切需要替代治疗方法来解决COPD和其他慢性炎症性气道疾病患者未满足的需求。
“可治疗特征”（即通过表型或内型识别确定的治疗靶点）这一概念的提出，促进了过去二十年间多种介入治疗方式的发展。支气管热成形术（BT）已显示出良好的治疗效果，并基于多项临床研究结果，被欧洲呼吸学会/美国胸科学会和GINA指南推荐作为重度哮喘的治疗选项。最初，BT主要针对气道平滑肌。然而，随着研究的深入，越来越多的证据表明，BT还可能对神经-免疫功能和上皮再生具有有益作用。其他技术包括减少肺容积、减弱副交感神经系统的过度活动、破坏增生的杯状细胞，从而减少过量的黏液分泌。这些技术基于特定疾病的病理生理机制，为患者提供了更精准、靶向的治疗。因此，它们有潜力更有效地改善患者的症状，提高生活质量。在CMJ-PCCM最新发表的文章中，作者总结了COPD和哮喘治疗介入技术，并全面阐述这些技术的特点、适应证、优势和局限性。
慢性阻塞性肺疾病
呼吸介入技术在COPD患者的治疗中得到了广泛应用。这些技术可以根据COPD的两种表型大致分为两类：肺气肿和慢性支气管炎。文章针对这两种表型的相关支气管镜技术展开讨论。
肺气肿表型：肺气肿是与COPD相关的最常见的结构性肺部异常之一。近年来，支气管镜介入治疗肺气肿取得了显著进展。最初，肺体积减容通过外科手术进行。然而，随着支气管镜肺减容术（BLVR）的出现，患者更倾向于选择这一技术，因为他们主观上认为其为一种侵入性较小的治疗方法。CELEB试验是一项随机对照试验，比较了外科肺体积减容手术与支气管内瓣膜治疗的效果，结果表明，在叶间裂完好的患者中，这两种治疗方法具有相似的疗效和安全性。BLVR包括瓣膜、线圈和蒸汽消融等技术（见图1A），主要通过减少靶肺叶的容积来治疗肺气肿表型，尤其适用于残气量（RV）≥175%的患者。除了BLVR外，其他旨在减轻肺过度充气的介入治疗还包括气道旁路手术和外周支架（见图1B）。多项随机对照试验已评估这些不同的支气管镜治疗方法，这些方法也被纳入了GOLD治疗指南中（见文章表1）。
慢性支气管炎表型：慢性支气管炎是COPD的另一种表型，其特征是由于气道炎症、过度分泌的黏液以及纤毛功能障碍导致的持续咳嗽和咳痰。根据经典定义，慢性支气管炎诊断为每年持续至少三个月的慢性咳嗽和咳痰，持续两年且没有其他能够解释这些症状的基础疾病。COPD评估测试（CAT）中的前两道题分别评估咳嗽和咳痰的严重程度；它们得分的组合是一个有效的慢性支气管炎诊断方法，正如先前的研究所推荐的那样。慢性黏液分泌过多的持续时间与FEV1（第一秒用力呼气量）的下降呈正相关。此外，COPD患者中副交感神经活动的增加导致乙酰胆碱水平升高，进而引起气道平滑肌收缩和黏液分泌增加。尽管戒烟、体力活动和药物治疗等治疗方法对这些患者有一定效果，但由于已经存在的结构性改变，这些治疗方法的效果有限。在支气管镜介入治疗中，靶向肺去神经术（TLD）通过破坏肺部副交感神经支配来起作用（见图1C）。其他方法，如喷雾冷冻治疗（SCT）、支气管流变成形术和Karakoca切割球囊，则通过针对慢性支气管炎中杯状细胞的过度黏液分泌来进行治疗（见图1D）。
图1 慢性阻塞性肺病介入治疗机制概述
哮喘
哮喘是一种慢性炎症性气道疾病，其特征为气道高反应和重塑。考虑到这些特点，文章中重点探讨支气管热成形术（BT）和靶向肺去神经技术（TLD）的应用，旨在突出它们在哮喘治疗中的潜在益处和意义。BT通过向气道壁施加可控的热能，治疗气道重塑并引起气道平滑肌质量的减少。该治疗的目的是改善哮喘患者的症状和生活质量，整个过程通常分为多个疗程，每个疗程针对不同的肺叶。TLD通过破坏肺部的副交感神经支配发挥治疗作用。在重症哮喘患者中，胆碱能张力升高，导致支气管收缩和气道高反应性。研究证明，抗胆碱药物在治疗这些症状方面是有效的。因此，TLD对于重症难治性哮喘患者具有一定的治疗优势。
总结
本综述概述了多种慢性炎症性气道疾病的介入治疗方法，包括用于肺气肿的支气管肺减容术和气道旁路手术；用于慢性支气管炎的靶向肺去神经术、支气管流变成形术和喷雾冷冻治疗；以及用于哮喘的支气管热成形术等。近年来，呼吸介入治疗领域迅速发展，除文章所述的技术外，还在不断出现新的治疗方法。这些技术旨在缓解呼吸困难，改善咳嗽和咳痰症状，并提高肺功能，为慢性炎症性气道疾病的管理提供了有价值的见解和治疗选择。考虑到慢性炎症性气道疾病对大量患者的显著影响，呼吸介入治疗领域具有巨大的投资回报潜力。目前的研究更多集中于验证疗效，而非阐明治疗的潜在机制。预计未来将利用单细胞生物学、空间转录组学和蛋白质组学等技术，比较介入前后变化，揭示可能有助于识别可治疗特征和患者选择的机制。这将为慢性炎症性气道疾病患者提供更全面的信息和参考。
How to cite this article: Yang H, Chen S, Sun J, Herth FJF. Interventional pulmonology for chronic inflammatory airway diseases. Chin Med J Pulm Crit Care Med 2024;2:171-181. doi:10.1016/j.pccm.2024.08.001.
作者介绍
通信作者：Felix Herth
医学博士，海德堡大学胸科医院（Thoraxklinik Heidelberg）肺病学与危重病医学系教授。海德堡大学胸科医院首席执行官（CEO）及首席医学官（CMO）。Herth教授的研究方向涵盖介入性肺病学、终末期慢性阻塞性肺病（COPD）及COPD的表型学研究。他的团队在新型微创内镜技术的开发方面处于世界领先地位，并在COPD表型学及内镜肺容积减少术的多项临床试验中做出了重要贡献。作为Respiration期刊的主编，Herth教授在多个国际学术委员会中担任重要职务，包括欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科医师学会（ACCP）和德国肺病学会（DGP）。迄今为止，他已发表超过500篇同行评审文章，并出版多部学术专著。Herth教授还多次荣获研究奖项，包括ERS、CTS、ACCP和DGP的研究奖。
通信作者：孙加源
医学博士，呼吸与危重症医学科主任医师，博士生和博士后导师，上海市胸科医院副院长，呼吸介入中心主任，“十三五”国家重点研发计划首席科学家，上海呼吸内镜工程技术研究中心主任，中国人体健康科技促进会呼吸介入专委会主任委员，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组副组长，中国医药教育协会介入微创呼吸分会候任主任委员。发表文章100余篇，其中SCI 77篇，总IF 398, IF ≥10分 8篇；以第一发明人授权专利43件（发明15件、实用新型29件），软著3项，成果转化2项；主持编写共识5项，主编专著2部。
供稿：杨涵；编辑：魏佩芳；审核：郝秀原
本文转载自订阅号「呼吸与危重症医学英文版」
原链接戳：慢性炎症性气道疾病的介入肺脏病学
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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