流感相关性肺曲霉病（IAPA）作为一种严重的继发性真菌感染，近年来引起了临床医学界的广泛关注[1]。尽管流感的早期诊断和治疗日益完善，但IAPA常因其临床表现与其他呼吸系统疾病高度相似[2]，导致漏诊或延误诊治。此外，现有的影像学、实验室检查技术虽然在一定程度上能提供帮助，但在敏感性和特异性方面仍存在不足，给临床诊断带来了挑战[3]。在此背景下，如何克服这些困难，提升IAPA的诊疗水平，已成为临床工作中的一大难题。为此我们邀请南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科刘来昱教授，就此话题展开专访。
鉴于流感相关性肺曲霉病（IAPA）的高死亡率，您能否详细阐述一下目前主要的风险因素有哪些？这些因素是如何影响个体对IAPA的易感性的？
刘来昱教授：随着秋冬季节的到来，流感病毒的感染逐渐呈上升趋势。尽管绝大多数轻症流感患者具有自限性，或通过及时使用抗病毒药物可以治愈，但每年全球仍有30万至60万患者因重症流感并发症死亡。重症流感的继发感染，尤其是曲霉感染，是导致高死亡率的重要原因之一。然而，由于许多临床医生对这一问题认识不足，常常导致诊断延误，致使患者死亡率可高达50%以上。
IAPA的高危因素主要包括以下几点：首先是流感病毒类型，研究表明，甲型流感病毒感染是继发曲霉感染较为常见的病因之一。第二点是免疫系统功能受损，重症流感患者通常伴随免疫系统的严重损害，这为曲霉的继发感染提供了有利条件。第三点是基础疾病，通常合并慢性呼吸系统疾病、慢性肝肾疾病、糖尿病等慢性疾病的患者，由于免疫功能低下，更易发生曲霉感染。第四点是接受免疫治疗的患者，接受实体器官移植、骨髓移植的患者，或恶性肿瘤患者、风湿性疾病患者因长期使用免疫抑制药物，导致免疫功能进一步下降，从而增加曲霉感染的风险。第五点是环境与生活习惯，患者若长期生活在潮湿、易霉变的环境中，或有翻阅旧衣物、旧报纸等习惯，尤其是高龄、重度吸烟史患者，以及具有家族遗传倾向的个体，均为曲霉感染的高危因素。
综上所述，临床上应高度警惕流感患者特别是重症流感患者的继发曲霉感染，及时识别高危因素，有助于早期诊断和干预，降低死亡率。
IAPA的早期诊断对于改善患者预后至关重要，在您看来，目前有哪些诊断工具或方法可以提高诊断的准确性？
刘来昱教授：IAPA的诊断需要多种影像学和实验室检查手段相结合，常用的诊断方法包括：第一，影像学检查。特别是CT平扫，可以早期发现肺部曲霉感染的影像学表现，提示患者可能存在曲霉感染的风险或早期征象，为进一步诊断提供线索。第二，半乳甘露糖（GM）抗原检测。该检测通过检测血液或肺泡灌洗液中的GM抗原，可以在早期诊断曲霉感染，具有无创性和较高的敏感性，是一种重要的辅助诊断手段。第三，气管镜检查。气管镜检查可以直接观察气管及支气管黏膜上的曲霉感染病变，且有时能够比CT更早发现感染迹象。此外，气管镜检查可结合支气管镜肺泡灌洗术（BAL），获取肺泡液标本，进一步送检微生物学检查，提高IAPA诊断的准确性。第四，组织病理学检查。使用气管镜或经皮CT引导进行肺穿刺活检获取肺组织标本，并通过病理学检查进行确诊，是最终确诊IAPA的重要手段。第五，PCR技术。利用PCR技术可以检测标本中曲霉的DNA，提高诊断的敏感性和特异性，尤其对于早期和隐匿性感染具有重要价值。第六，宏基因组学检测（mNGS技术）。该技术通过高通量测序，能够检测血液、肺泡灌洗液等标本中的曲霉基因片段，不仅有助于诊断IAPA，还能够实现病原的分类和鉴定，为个体化治疗提供依据。
目前这些诊断技术在IAPA的临床诊断中发挥了至关重要的作用。然而，针对不同患者的具体情况，您认为在诊断过程中还面临哪些挑战？
刘来昱教授：在临床实践中，我们应将上述诊断技术与患者的具体临床情况相结合，综合运用各项技术手段，以期实现IAPA的早期诊断。然而，IAPA的诊断仍然面临诸多挑战。首先，IAPA的临床表现与许多呼吸系统疾病相似，缺乏特异性，很难进行鉴别诊断，导致在疾病早期阶段被忽视，从而延误了诊断。其次，影像学检查对于肺部感染具有一定的提示作用，但IAPA的影像学表现并不典型，容易造成漏诊或误诊。再者，尽管新型生物检测技术在IAPA的诊断中具有潜力，但其在准确性和敏感性方面仍存在一定的不足，尤其在疾病的早期阶段，可能无法提供足够的诊断依据。此外，当前的病原学检测技术尚未能够有效区分气道内感染与真菌定植的不同，这为IAPA的确诊带来了极大的困难。因此，IAPA的早期诊断仍面临重重难题。
在治疗方面，IAPA的管理同样存在诸多挑战。首先是治疗时机的选择，如何在早期识别IAPA并及时启动抗真菌治疗，对患者的生存预后至关重要。此外，如何合理选择既有效又安全的抗真菌药物，也是临床工作中的难点。不同药物的疗效和安全性差异较大，需要临床医生在多方面考量后做出决策。
综上所述，IAPA的诊疗存在诸多的挑战，需要临床医生具有丰富的临床经验和药理学知识，能够早期准确的诊断IAPA，并且及时启动有效、安全的抗真菌治疗。
考虑到IAPA在入住ICU的重症流感患者中发病率较高，您认为在重症监护过程中可以采取哪些预防措施或调整策略来降低IAPA的发生风险？
刘来昱教授：首先，严格控制感染并加强医院内感染防护措施是预防IAPA的基础。应加强对医疗环境的清洁消毒，严格执行无菌操作规程。其次，对于IAPA的早期诊断，必须采取及时和持续的监测策略，定期评估患者的临床表现、影像学检查及相关生物标志物。第三，对于高危患者，特别是重症流感患者或伴有免疫功能低下的个体，应在出现疑似IAPA的临床表现时，尽早启动抗真菌治疗。最后，合理调整免疫抑制剂的剂量和使用方案，避免过度免疫抑制，减少继发真菌感染的风险。同时，在使用激素等免疫抑制药物时，需权衡其免疫抑制效应与潜在感染风险，力求达到最佳的治疗平衡。
作为呼吸与危重症学科的领导者，您在学科的领导和建设方面有着丰富的经验。请问您在临床工作、科学研究和人才培养中采取了哪些核心策略来确保科室的竞争力和持续发展？
刘来昱教授：在临床工作中，我们注重团队协作与技术创新，致力于通过定期组织病例讨论、技术培训及学术交流，不断提升团队的专业能力与诊疗水平。同时，我们秉持以患者为中心的理念，致力于提供个性化、优质的医疗服务，努力满足患者的多样化需求。在科学研究方面，我们紧跟学科发展的前沿，聚焦呼吸与重症医学领域中的关键问题，开展基础与临床相结合的研究。我们以临床实践为基础，深入挖掘临床问题，积极推动团队开展相关的临床研究和基础研究，并加强与国内外同行的学术交流与合作，促进科研成果的转化与应用。在人才培养方面，我们高度重视青年医生的成长与发展，致力于为青年医务人员提供广阔的发展空间和清晰的职业规划。我们为青年医生设立专项基金、科研平台，并鼓励他们参与国内外学术交流和技术培训，以拓宽视野、提升能力。通过这一系列举措，我们不断推动科室人才队伍的国际化和专业化建设。这些核心策略的实施，确保了科室的持续发展和核心竞争力，为提升整体诊疗水平和科研创新能力提供了坚实保障。
专家介绍
刘来昱
教授，主任医师，博士生导师；南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科 主任；中国医师协会呼吸医师分会 委员；广东省医师协会呼吸科医师分会 常委；广东省医学会呼吸病学分会 常委；广东省医学会结核病学分会 常委。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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