肺癌是全球发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤，给家庭和公共医疗体系带来了巨大的负担。为了进一步提高肺癌的诊疗水平，提升患者对于肺癌诊疗的认知，推动循证医学证据向患者传播，促进医患共同决策，中华医学会肿瘤学分会在多学科专家、患者和公众代表的共同参与下，通过收集和遴选患者关注的临床问题，充分借鉴国内外肺癌诊疗指南信息、最新研究成果和临床经验，结合中国国情和患者需求，编写了《中华医学会肺癌临床诊疗指南患者版（2024版）》。指南旨在为患者及家属提供全面、科学、实用的肺癌诊疗信息，帮助其更好地了解肺癌的基本知识、诊疗流程、治疗方法及预后管理，增强患者自我管理能力，提升全社会对肺癌防治工作的关注度和参与度。
【关键词】肺肿瘤；诊断；治疗；患者；指南
肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居高不下的恶性肿瘤，对人类的生命健康构成了严重威胁。在中国，肺癌的发病率逐年上升，已成为我国公共卫生领域面临的重大挑战之一。随着医学技术的不断进步，我们对肺癌的认识和治疗手段也在不断完善和进步。然而，患者作为肺癌诊疗的中心，常因缺乏专业知识背景，无法全面理解疾病及治疗相关的信息，从而影响治疗决策及疾病管理。为了进一步提高肺癌的诊疗水平，提升患者及家属对于肺癌诊疗的认知，推动循证医学证据向患者传播，促进医患共同决策，中华医学会肿瘤学分会特编写了《中华医学会肺癌临床诊疗指南患者版（2024版）》。本指南旨在为患者及家属提供全面、科学、实用的肺癌诊疗信息，帮助其更好地了解肺癌的基本知识、诊疗流程、治疗方法及预后管理。同时，我们也希望本指南具有易懂性、可读性和可及性，进而促进医患之间的有效沟通，增强患者自我管理能力，提升全社会对肺癌防治工作的关注度和参与度。
在编写过程中，我们在《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》的基础上，充分借鉴了国内外肺癌诊疗指南信息、最新研究成果和临床经验，结合中国国情和患者需求，力求使本指南既具有前瞻性、科学性，又具备可操作性。我们相信，随着医学的不断进步和社会的共同努力，肺癌的诊疗将会取得更加显著的成效，为更多的患者带来希望和福音。
（一）肺癌的简介
肺癌的全称是原发性支气管肺癌，是常见的恶性肿瘤之一。我国肺癌的最主要危险因素是吸烟，其余危险因素包括二手烟或环境油烟吸入史、环境污染和暴露于有害物质等。
肺癌的诊断通常是一个多步骤的过程，需要结合临床症状、体格检查、实验室检查以及影像学检查等来确认是否患有肺癌。确诊肺癌的“金标准”是组织活检，通过手术或穿刺从肿瘤中提取组织样本，并在显微镜下进行病理分析，明确病理诊断，且还需要完善分子诊断以及程序性死亡受体配体1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）免疫组织化学检测，以指导后续治疗方案的制定。
肺癌根据病理类型主要分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）与小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。肺癌的分期依据肿瘤的大小、是否累及局部淋巴结以及肺外转移的部位进行。不同分期肺癌的主要治疗方式各不相同。所有治疗方式需要在确保患者安全性的前提下进行，因此需结合患者的体力情况、既往病史以及既往治疗的不良反应进行综合选择与判断。
肺癌的常见治疗方式包括手术、化疗、放疗、消融治疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗、中医药治疗和辅助治疗等。不同的治疗手段都有相应的优势和局限性，临床医师会结合肺癌的病理类型、分期以及患者的年龄、身体健康状况、是否伴有其他疾病等，综合评估后制定合理的治疗方案。
对于早、中期肺癌患者，通常在治疗后的前3年，每3～6个月进行1次随访，之后每年进行1次随访检查。每次随访需要结合病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查。对于晚期患者，无明显症状或症状稳定者，通常每2～3个月随访1次；临床出现新的症状和/或症状加重者，立即随诊，由临床医师决定是否完善相关影像学检查。
（二）什么是肺癌
人体在进行呼吸运动时，空气要经过鼻腔—喉部—气管—各级支气管后到达肺泡。肺是呼吸系统的主要器官，左肺分为上下两叶，右肺分上、中、下三叶。气管会分为左、右两个主支气管，在肺脏内部，每个主支气管会逐级分为叶支气管、段支气管、细支气管等更加微小的气道结构，最终开口于肺泡（图1）。肺泡是体积微小的囊腔，也是人体进行气体交换的场所。
肺癌是起源于支气管上皮或肺泡上皮细胞的原发性恶性肿瘤。肺癌细胞的行为与正常细胞不同，它们生长失控且可以通过呼吸道进入肺组织，穿过胸膜生长并侵入身体的其他部位，也可以从肿瘤中脱离进入血液或淋巴系统扩散到其他地方。这种失控的细胞生长会伤害身体，导致器官停止工作。
（三）肺癌的发病情况、病因及风险因素
1. 发病情况
肺癌是全球面临的一项严峻的健康挑战。在2022年，全球有近250万人被诊断为肺癌，占全部恶性肿瘤的1/8，位居新发恶性肿瘤的首位。在中国，肺癌是男性和女性恶性肿瘤中死亡率最高的癌种。2022年，中国新发肺癌病例106.6万例，占所有恶性肿瘤的22%。此外，肺癌也是我国恶性肿瘤相关死亡的主要原因。2022年约有73.33万人死于肺癌，占所有恶性肿瘤死亡的28.5%。由于早期肺癌缺乏明显症状，多数患者确诊时已是晚期，晚期患者5年生存率仅约20%。
2. 病因及风险因素
肺癌的发生有基因和环境因素的影响。以下是有关其病因及发病风险的一些关键要点。
（1）基因突变：暴露于致癌物导致肺部细胞的遗传物质发生突变。这些突变使细胞发生异常改变，从而导致了细胞不受控制的生长，成为了癌细胞。
（2）吸烟及其他因素：吸烟是肺癌的主要风险因素。开始吸烟年龄越小、吸烟量越大、吸烟时间越久，风险越大。戒烟是降低肺癌风险的有效措施。除吸烟外，其他因素也起到一定作用。①二手烟：即使是非吸烟者暴露于二手烟也会可能导致患上肺癌；②燃烧产生的有害气体：如烹饪产生的油烟、煤烟和柴油机排放气体等；③职业危害：石棉、氡和工作场所中遇到的一些化学物质与肺癌发生有关；④空气污染：长期暴露于空气污染物，尤其是细颗粒物（PM2.5），与发生肺癌有关；⑤遗传因素：一些人先天具有肺癌的遗传易感性，使其更容易患病；⑥慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等现有肺部疾病与肺癌发生有关。
（四）肺癌的病理学分类
1. 腺癌：这类肿瘤源于气道内产生黏液的细胞，主要包括微浸润性腺癌、浸润性腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。腺性病变前体病变包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌。
2. 鳞状细胞癌：通常生长在气道内，多数由吸烟引起。鳞状细胞前体病变包括鳞状非典型增生和原位鳞状细胞癌。
3. 腺鳞癌：指包含腺癌和鳞状细胞癌2种成分。
4. 神经内分泌肿瘤：主要指神经内分泌癌，神经内分泌癌包括SCLC和大细胞神经内分泌癌。复合型SCLC是指SCLC合并NSCLC任何一种组织学类型。
5. 其余类型：如大细胞癌、肉瘤样癌、其他上皮源性肿瘤和转移性肿瘤等。
NSCLC指除了SCLC以外的其他类型肺癌，包括腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、肉瘤样癌等，是最常见的肺癌类型，占所有肺癌患者的85%。其中腺癌是最常见的亚型，占所有NSCLC患者的40%～50%。SCLC是指由未分化的支气管上皮细胞组成的肺癌，约占肺癌患者的15%，其恶性程度高、病情发展迅速，易发生转移，确诊时大多已处于晚期。
（五）肺癌的常见症状
肺癌的临床症状与病灶部位、大小、病理类型、分期等有关，早期肺癌患者大多无明显症状，随着病情进展可表现出以下症状。（1）持续性咳嗽：最常见的首发症状，通常为反复的刺激性呛咳，干咳无痰或者少量白痰；（2）咳痰：多为痰中带血丝或血块，严重时可出现大咯血；（3）胸闷胸痛：肿瘤侵犯胸壁时可导致持续、剧烈的胸痛，深呼吸或咳嗽时加重；（4）发热：肿瘤组织坏死引起阻塞性肺炎，导致患者反复发热；（5）气促：肿瘤阻塞气管或者引起胸腔积液所致；（6）声音嘶哑；（7）不明原因的乏力、消瘦、食欲不振；（8）转移症状：当肺癌累及远处脏器时，可出现头痛、骨痛及肝区疼痛等；（9）上腔静脉阻塞综合征：肿瘤或肿大淋巴结压迫上腔静脉导致静脉回流受阻，主要表现为上肢、颈面部水肿、胸壁静脉曲张，严重者可因脑水肿出现头痛、嗜睡、视物模糊等症状；（10）霍纳综合征：肺尖部癌（Pancoast瘤）容易压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，感觉异常；（11）肺外症状：约10%～20%的肺癌患者可出现一种或多种胸外症状，以SCLC患者为主，主要包括肥大性骨关节病（杵状指/趾和骨关节肥大等）、肿瘤相关异位激素分泌综合征（男性乳腺发育、心动过速和面部潮红等）等症状。
当出现以上症状时，需要及时就医。然而，出现以上症状并不一定指示肺癌的发生，这些症状也常见于其他疾病。
（六）肺癌的筛查
根据全国肿瘤统计数据显示，肺癌的发病率及死亡率在45岁之后显著增加，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。筛查除了考虑年龄，还要考虑其他肺癌发生的危险因素，包括吸烟、二手烟或环境油烟吸入史、职业致癌物质暴露史、个人肿瘤史、肺癌家族史、慢性肺部疾病史。当超过45岁，同时含有下列高危因素之一，则需要进行肺癌筛查。
1. 吸烟：因为吸烟可显著增加肺癌的发病风险，曾经吸烟或仍在吸烟的人属于肺癌高危人群，需要进行肺癌筛查，同时也要积极戒烟。
2. 二手烟或环境油烟吸入史：二手烟和炒、炸等烹饪方式产生的厨房油烟都可显著增加肺癌的发生风险，接触二手烟或厨房油烟的人群也要进行肺癌的筛查。
3. 职业致癌物质暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬、镉、石棉、二氧化硅和煤烟等高致癌物质者建议进行肺癌筛查。
4. 个人肿瘤史：既往有其他恶性肿瘤，可能携带异常基因突变，这种情况可增加肺癌的发病风险，建议进行筛查。
5. 肺癌家族史：若有一级亲属被诊断为肺癌，自身患肺癌的风险也明显升高，建议进行筛查。
6. 慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者的肺癌发病率高于健康人群，当患有其他慢性肺部疾病时，也应当进行肺癌筛查。
我们建议上述人群常规体检肺部CT，可以增加早期肺癌检出率。低剂量螺旋CT对于肺癌筛查具有较高的灵敏度和特异度，被国内外指南所推荐。所以，符合上述条件的人群，我们推荐去医院做低剂量螺旋CT检查筛查肺癌。
建议肺癌筛查的间隔时间为1年，如果筛查结果正常，建议每1～2年继续体检1次，不要超过2年时间。
筛查结果出来后，医院复诊CT报告，医师会根据CT显示结果，包括结节大小、成分、形态、生长速度等多方面因素综合判断肺部情况，定制诊疗计划。
（一）影像学检查
常用检查包括胸部CT、MRI、X线、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）、超声等。影像学检查主要用于肺癌的辅助诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。
1. 胸部CT：胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围。CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。
2. MRI检查：MRI一般不用于肺癌原发灶的常规检查，但可根据目的选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。另外，推荐使用增强MRI检查判定有无神经系统及骨骼的转移。
3. 胸部X线：胸部X线也是胸部的基本检查方法，目前其应用逐渐被CT取代。
4. PET-CT检查：PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。推荐有条件者进行PET-CT检查。
5. 超声检查：超声检查常用于检查肺癌患者腹部脏器及浅表淋巴结有无异常，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变可进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位和抽取积液。
6. 骨扫描：骨扫描是判断肺癌患者有无骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。
可通过胸部增强CT、腹部增强CT或超声（包括锁骨上淋巴结）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查来进行肺癌分期和监测，有条件者也可采用PET-CT进行肺癌分期和监测。
（二）组织病理学
常用检查包括经支气管镜活检、超声/CT引导下穿刺肺活检、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检、经食管超声胃镜引导下细针穿刺活检。
肺癌的确诊需要依靠病理，它是肺癌诊断的金标准，并可以确定肺癌的组织学亚型等，为后续制定治疗方案提供依据。组织病理学和细胞病理学是病理学检查的两个主要分支，细胞病理学可能用于初步筛查和快速诊断，而组织病理学则提供更详细的肿瘤特征和更精确的分级和分期信息，二者取样方式也不相同，组织病理学的活检检查技术包括以下几种。
1. 支气管镜检查：常用于中央型肺癌，患者通常在全身麻醉或局部麻醉下进行支气管镜检查，医师将一根细长的管子（支气管镜）通过患者的口腔或鼻腔插入，然后进入气管和支气管，医师会从气道或肺部采集组织样本。
2. 超声/CT引导下穿刺肺活检：如果病灶靠近胸壁，医师可能会选择在超声/CT引导下穿刺肺活检。医师会根据超声/CT图像确定最佳的穿刺点，以最小化对周围组织的损伤，并在皮肤上标记穿刺点，在该区域进行局部麻醉，然后使用一根细针，在超声/CT图像的实时引导下，穿过皮肤和肺部组织抽取组织样本。
3. 超声支气管镜检查（endo bronchial ultra sonography, EBUS）：EBUS结合了支气管镜检查和超声成像技术，用于对支气管和肺门周围的病变进行采样。这项技术的主要优点是微创，同时能够探及大范围内肿大的纵隔淋巴结及肺门淋巴结。患者通常在全身麻醉或局部麻醉下进行EBUS，医师会使用一根细长的支气管镜，其末端装有小型超声波探头，通过口腔或鼻腔将支气管镜插入气管，然后进入肺部，超声波探头可以产生图像，帮助医师观察气管周围的结构，特别是淋巴结，并从淋巴结或肿瘤中取出组织样本。
4. 超声内镜：与EBUS类似，该技术也用于确认肿瘤是否已扩散到附近的淋巴结，帮助医师评估淋巴结转移情况，与EBUS不同的是进行该操作时超声探头是通过食管进入的。
（三）细胞病理学
常用检查包括支气管镜检查、胸腔穿刺术/胸腔引流、心包穿刺术/心包引流。
细胞病理学是对从肿瘤自发分离的恶性肿瘤细胞的检查，也常用于肺癌的确诊。特别是有胸腔积液、心包积液的患者，常建议抽取积液，既可以进行细胞病理学检查确诊肺癌，也可以减轻患者症状。获取细胞学检查样本的常见方法包括以下几种。
1. 支气管镜检查：通过支气管镜，使用刷子采集支气管内的细胞样本，用于检测异常细胞，如癌细胞或感染性病原体。在支气管镜检查期间，也可以进行支气管冲洗（用温和的盐溶液冲洗气道表面）和分泌物收集，以寻找癌细胞的存在。
2. 胸腔穿刺术/胸腔引流：胸腔积液是肺部和胸腔壁之间薄层组织（胸膜）之间的异常液体聚集，这种液体可以通过胸腔穿刺或胸膜引流从胸膜腔中获取。将从胸腔积液中获取的细胞样本进行细胞学分析，以检测肿瘤细胞、感染性病原体或其他异常细胞的存在。
3. 心包穿刺术/心包引流术：心包积液是心脏和围绕心脏的囊（心包）之间异常积聚的液体，这种液体可以通过心包穿刺术或心包引流术从心包腔内获取。将从心包积液中获取的细胞样本进行细胞学分析，以检测肿瘤细胞、感染性病原体或其他异常细胞的存在。
（一）患者的个人信息与肿瘤信息
治疗前需提供患者的个人信息和肿瘤信息以供治疗团队综合考虑，进一步制定治疗方案。患者个人信息包括年龄、性别、整体健康状况、既往病史、吸烟史等；肿瘤信息包括血液学检查结果、影像学检查结果、病理类型、分子病理、肿瘤分期等。
1. 病理学评估
肺癌诊断的金标准是病理，通过不同活检方式获取病理学标本后送入实验室检测，可进一步确定肿瘤组织学亚型及分子病理类型。
（1）组织学亚型
肺癌根据病理类型主要分为NSCLC与SCLC，NSCLC主要包括腺癌、鳞癌以及腺鳞癌、大细胞癌等。不同病理类型具有不同的特征，治疗团队会根据具体病理类型制定治疗方案。
（2）分子病理
①检测意义：（a）指导靶向药物应用：随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，多项研究表明，靶向药物可大大改善携带相应驱动基因突变的NSCLC患者的预后。通过基因检测分析相关基因的突变状态，了解敏感突变和耐药突变，能够帮助医师为患者量身定制最优的靶向用药治疗方案。（b）预测免疫治疗疗效：免疫组化检测PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者。（c）评估预后及复发状态和风险：进行分子病理检测，可实现对肿瘤治疗效果的动态监测，更好地预测复发风险。
②常用检测方法：（a）二代测序：优点是能够用1份标本检测多个基因的突变，可以发现未知的、罕见的基因突变；缺点是操作步骤相对多，程序复杂，结果判读依赖生物信息的准确分析。（b）实时荧光定量PCR：优点是灵敏度较高，操作简单，价格相对较便宜；缺点是无法检测所有可能的突变，只能检测已知的突变类型。
③临床应用：（a）基因突变检测：目前针对NSCLC患者常规推荐的必检基因为表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、ROS1、RET、BRAFV600、MET14外显子跳跃突变、KRAS及NTRK，扩展基因包括MET扩增和过表达、HER-2突变等。对于EGFR靶向治疗耐药患者，建议二次活检进行继发耐药基因的检测，包括EGFR T790M及MET扩增的检测等。组织标本有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变，医师会根据分子分型制定相应的治疗方案。（b）PD-L1表达检测：PD-L1是我们熟知的免疫检查点，可参与肿瘤的免疫逃逸。目前有效的肺癌免疫治疗主要是指免疫检查点抑制剂，而PD-L1的表达与免疫检查点抑制剂［程序性死亡受体1（programmed cell death-1, PD-1）单抗或PD-L1单抗］疗效具有一定的正相关性。行PD-L1表达检测可为免疫治疗提供有用的信息。
2. 肿瘤分期
医师通过肺癌的分期来确定最佳的治疗方案。分期根据肿瘤的大小和位置、淋巴结转移情况以及是否发生远处转移来判断。根据活检病理和相关影像学检查，可进行肺癌临床分期（c分期）；根据手术切除的肿瘤标本及相关影像学检查，可进行手术分期（p分期）。肺癌的分期由数字和字母来组成，分为ⅠA～ⅣB期。一般来说，分期越低，预后越好。Ⅰ、Ⅱ期为通常所说的早期，Ⅲ期为中期，也称为局部晚期，Ⅳ期则为晚期。分期主要考虑以下几个因素：肿瘤的大小（T分期）、是否已经扩散到淋巴结（N分期）、是否已经转移到肺部的其他位置或肺以外的区域（M分期）。
表1描述了肺癌具体分期，医师会根据分期提供相应治疗方案的选择。
SCLC的分期采用美国退伍军人肺癌协会的二期分期法与TNM分期方法相结合，更能准确地指导治疗和评估预后。
3. 血液及影像学检查
（1）常见肿瘤标志物与病理类型的关联：①血清中癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）的升高有助于诊断NSCLC；②血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）是诊断SCLC的辅助指标。
（2）肿瘤标志物检测注意事项：①标志物检测局限性：标志物不能用于诊断肺癌，可作为辅助诊断的依据，且需要进行标志物联合检测；②检测结果存在干扰因素：检测结果仅作为肿瘤的辅助诊断，并不用来判断疾病进展，因其会受多种因素影响，某些生理状态如吸烟、肾功能不全等情况可能导致标志物水平假性升高；③检测平台差异性：不同医院实验室使用的检测平台和参考区间可能不同，导致检测结果差异，建议在同一检测平台进行监测。
（3）临床应用：①辅助诊断：通过血液肿瘤标志物及影像学检查，可辅助判断肺癌的发生；②疗效判断：监测肿瘤标志物及各系统影像学，可监测肿瘤变化，评估治疗效果；③随访监测：通过监测血清肿瘤标志物的动态变化，可预测患者的预后情况。
（二）谁参与制定患者的治疗计划
在大多数医院里，医疗团队将根据患者的个人情况制定他们认为最佳的治疗方案。这个医疗团队可能包括呼吸内科医师、肿瘤科医师、胸外科医师、放疗科医师、影像科医师、病理科医师等。
肺癌的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）诊疗是一种先进的诊疗模式，能够整合不同科室的专家资源，为患者提供个体化、精准化的治疗方案。MDT可针对疑难病例、Ⅲ期肺癌等复杂情况进行综合评估，因此在制定初始治疗方案前，推荐此类患者发起MDT评估并制定诊疗方案。MDT诊疗模式不仅适用于NSCLC患者，同时也适用于SCLC患者，并贯穿于肺癌全病程管理流程中。
（三）肺癌的治疗方案有哪些
1. 治疗方式概述
患者接受的具体治疗方案将取决于肺癌阶段、肿瘤类型以及患者的一般健康状况。目前肺癌的治疗方式大致可以分为3类：手术、放疗和药物治疗，其中药物治疗包括化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫治疗等。
（1）手术：手术切除是根治肺癌的最佳方法。手术治疗前需要评估患者心肺功能，以及全身疾病状况，依据这些信息，外科医师会决定是否进行手术及制定手术计划。
（2）化疗：化疗是一种全身治疗手段，对于有肺、脑、骨、肾上腺、肝脏等转移的中晚期肺癌，是一种主要的治疗方法。化疗可以单独使用，也可以与其他治疗联合使用。
（3）放疗：放疗是使用精确剂量的辐射来杀伤肿瘤细胞。放疗中使用的放射线主要有3类：①由放射性同位素产生的α、β、γ线；②由X线治疗机和各类加速器产生的不同能量X射线；③各类加速器产生的电子束、快中子、质子束以及其他重粒子束等。第1类放射线可用作体内体外照射；第2、3类放射线只能用作体外照射。
（4）靶向治疗：靶向治疗一般为口服治疗方式，通过针对肿瘤发生过程中特定基因靶点，来抑制肿瘤生长达到抗肿瘤作用。
（5）免疫治疗：通过静脉注射的方式，通常使用针对PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂，增强人体免疫细胞功能以抗肿瘤。
（6）介入治疗：以支气管镜、穿刺针、导管等作为介入工具，在肺部进行局部治疗。支气管镜介入治疗包括消融、机械切除、气道扩张、放射粒子植入等。经皮介入治疗包括消融、粒子植入等。经血管介入治疗包括经支气管动脉化疗药物灌注术、经支气管动脉栓塞等。
（7）中医药治疗和辅助治疗：在西医治疗疗程结束后或不能耐受西医治疗的患者，可以采用中医抗癌治疗。此外，胸腺肽、胸腺法新等药物也可用于增强患者免疫力，辅助肺癌的治疗。
总之，不同的治疗手段都有相应的优势和局限性，临床医师会结合肺癌的病理类型、分期以及患者的年龄、身体健康状况、是否伴有其他疾病等，综合评估后制定更合理治疗方案。
2. NSCLC的治疗方案
（1）早期（Ⅰ～Ⅱ期）NSCLC的治疗选择：目前，手术是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的主要治疗方法，包括切除肿瘤和胸部附近的一些淋巴结，切除的淋巴结数量取决于所进行的手术类型。外科医师根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。
患者接受手术治疗后，结合手术病理的结果进行TNM分期，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。在手术过程中切除的淋巴结也将在显微镜下检查，以了解肿瘤是否已经扩散到淋巴结，这也有助于医师决定患者是否需要进一步的辅助治疗。
除了Ⅰ期较低危的患者，其余早中期肺癌患者手术后大部分需要进行辅助治疗，巩固手术切除的效果。医师将根据患者的总体健康状况和术后恢复状态等情况选择是否为患者提供辅助治疗。辅助治疗通常为含铂双药化疗，可持续4个周期。其他的辅助治疗手段包括靶向治疗、免疫治疗等，这需要根据患者手术病理的情况来决定。
对于不愿意或不能接受手术的Ⅰ期NSCLC患者，应首先由包括外科医师在内的MDT进行讨论，决定其他局部治疗方式，如立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）、冷冻和射频消融等。
（2）局部晚期（Ⅲ期）NSCLC的治疗选择：Ⅲ期NSCLC是一种非常多样化的疾病。Ⅲ期NSCLC的治疗模式分为肿瘤学不可切除、可切除和潜在可切除。治疗Ⅲ期NSCLC的最佳方法可能是各种治疗类型（手术、化疗和/或放疗、靶向、免疫）的组合。
对于可切除的Ⅲ期NSCLC，推荐外科手术根治性治疗，术前可选择化疗或免疫治疗联合含铂双药化疗等进行新辅助治疗，以期达到更好的手术效果及降低术后的复发概率。
在不可切除的Ⅲ期NSCLC患者中，首选治疗为放化疗。对无法耐受放化疗同时进行的患者可以给予序贯放化疗。放化疗后予免疫治疗维持可能会获得更好的治疗效果。对于部分有基因突变的患者，靶向治疗可使其明显获益。
（3）转移性（Ⅳ期）NSCLC 的治疗选择：由于Ⅳ期NSCLC已经扩散到肺部以外的器官，通过手术切除或放射治疗彻底治疗的可能性很小。全身性治疗是Ⅳ期NSCLC的主要治疗方法，需要在明确患者NSCLC病理类型、驱动基因突变状态和PD-L1表达后，进行美国东部肿瘤协作组功能状态（performance status, PS）评分的基础上，再选择适合患者的系统治疗方案。
对于驱动基因阴性且PD-L1表达阴性的患者，化疗联合免疫治疗是主要治疗手段之一，同时需要参考PS评分。PS评分好（即身体状态较好）的患者推荐含铂化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。而PS评分较差（即身体状态较差）的患者则不建议使用化疗，建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。
驱动基因阴性而PD-L1表达阳性（≥1%）患者一线治疗方案（即第1个治疗方案）推荐免疫治疗或免疫治疗联合化疗。化疗时间通常为1～3 d，每个化疗周期通常为间隔3～4周，一线化疗4～6个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且PS评分好、化疗耐受性好的患者可选择维持治疗。如在治疗过程中出现疾病进展或复发，或者患者不能耐受化疗药物的不良反应，则需要临床医师重新评估后调整治疗方案。对于复发或耐药患者的二线及后线治疗，首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。二线治疗方案需要参考一线治疗方案和患者的健康状况。
对于一线驱动基因阳性患者推荐使用靶向治疗。目前可选择靶向药物治疗的阳性基因突变有EGFR突变和EGFR20插入、ALK重排、ROS1重排、MET14外显子跳突、BRAF V600突变、RET融合、NTRK融合等。
EGFR敏感基因突变的患者推荐使用EGFR-TKI，第一代到第三代的靶向药物均可选，也可酌情联合抗血管生成药物及化疗。对于G719X、L861Q、S768Ⅰ等非经典基因突变的患者，二代EGFR-TKI的疗效可能更好。
存在ALK重排、ROS1重排、MET14外显子跳突、BRAF V600突变、RET融合、NTRK融合等晚期NSCLC均有相应的靶向药物可供选择。其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。
3. SCLC的治疗方案
（1）局限期SCLC的初始治疗选择
对于诊断为局限期SCLC的患者，以治愈为首要目标。局限期SCLC的初始治疗方案可参考表2。
①放化疗：针对局限期SCLC，常采用的治疗方案是化疗联合放疗，简称放化疗。其中化疗通常包含4个周期，每个周期21～28 d左右，标准化疗方案为依托泊苷与卡铂或顺铂联合治疗。放化疗主要形式包括同步放化疗和序贯放化疗。同步放化疗是指放疗和化疗同时进行，其中放疗应在化疗的第1或第2周期时开始，尽早开始放疗可能获得更好的治疗效果。序贯放化疗则是先进行一种治疗，再接着进行另外一种治疗。虽然同步放化疗的疗效优于序贯放化疗，但其不良反应较为明显，因此在我国局限期SCLC患者中，现多采用序贯放化疗。
②手术治疗：对于处于ⅠA～ⅡA期的局限期SCLC患者，手术治疗可能是一个可行的选择。在手术前，医师通过全面评估，确保恶性肿瘤没有扩散至纵隔区域的淋巴结，并保证患者的整体健康状况足以承受手术和术后良好的肺功能。目前，局限期SCLC的常规手术方法是肺叶切除术加行淋巴结清扫术。此外，由于手术中可能遗留部分未被完全根除的癌细胞，术后需要接受化疗或联合放疗作为辅助治疗，以提高患者的生存率。
（2）广泛期SCLC的初始全身治疗选择
广泛期SCLC的治疗主要目的是控制症状和延长生存期，首选方案是全身治疗。患者通常需要接受4个周期（部分患者可以接受6个周期）的化疗联合免疫治疗。完成联合治疗后如果病情稳定，患者可进行免疫抑制剂单药维持治疗。广泛期SCLC的初始全身治疗选择见表3。
①免疫联合化疗：免疫联合化疗是广泛期SCLC的首选治疗，包括含铂双药化疗联合一种免疫检查点抑制剂。免疫联合化疗结束后，若疗效评估显示肿瘤稳定、未进展或未发生转移，则使用免疫检查点抑制剂单药维持治疗。
②化疗：对于部分自身免疫疾病或者免疫治疗禁忌证的广泛期SCLC患者，免疫治疗可能对患者造成伤害，此时更优先考虑单独化疗。
（四）临床试验
1. 什么是临床试验
（1）概念：临床试验是一种科学研究，目的是观察新药或者新的治疗方法在人类身上的效果以及安全性。这种研究不只是为了新药，有时候也是为了改进手术方式、放疗、心理干预或者帮助人们改变生活习惯等等。临床试验的核心目标是通过这些试验找到最佳的治疗方法，同时保证参加试验的人的安全。肺癌治疗当中的新兴治疗药物，例如细胞治疗、抗体偶联（antibody drug conjugate, ADC）药物、双抗类药物等，大多数就仍处于临床试验阶段。
（2）临床试验的阶段：临床试验通常分为4个阶段（Ⅰ～Ⅳ期）：Ⅰ期临床试验：先在少数健康人或患者身上进行试验，观察新药或新方案是否安全，能否耐受，需要多少剂量合适。Ⅱ期临床试验：扩大参与人数，通常在特定疾病的患者身上试验，观察药物疗效和不良反应。Ⅲ期临床试验：这时候就需要更多的受试人群了，跟现有的治疗方法做对比，评估新方法效果是否更好，收集的数据用来申请批准新药上市。Ⅳ期临床试验（上市后研究）：药物上市后，还要继续观察长期使用的效果如何，会不会出现以前没发现的问题。
2. 为什么要参加临床试验
临床试验有助于提高对恶性肿瘤的了解并开发新的治疗方法，参与其中可能有很多获益。
首先，通过科学实验可以评估新疗法是否更有效、更安全，推动医学科学的发展。其次，还可以通过临床试验证明药物或治疗方案的安全性和有效性，为医学决策提供依据，并且在研究期间和之后患者都会接受严密监测。临床试验为一些标准治疗无效的患者提供新的治疗方法，新疗法可能比现有疗法更有益。
总之，临床试验是医学研究中至关重要的部分，它通过严谨的科学方法为新疗法的开发提供证据，有助于提高对疾病的了解并开发新的治疗方法，保障患者健康并推动整个医疗领域的进步。
3. 什么是知情同意以及知情同意的步骤是什么
知情同意就是在患者决定参与临床试验之前，必须充分了解试验的目的、过程、潜在的风险和益处，以及任何可能的替代治疗方案。患者只有在完全理解和自愿的前提下，才会签署知情同意书。
4. 如何参与临床试验
有时候医师可能会询问患者是否愿意参加临床试验，患者有权接受或拒绝参加临床试验，而不会对治疗质量产生任何影响。如果医师没有询问是否参加临床试验，并且患者想了解有关此选项的更多信息，可以询问医师是否有针对患者恶性肿瘤类型的试验。除此之外，患者还可以通过网络或研究机构获知可参加的临床试验信息，也可以通过一些临床试验注册平台查询正在招募患者的试验。每个临床试验都会有入选和排除标准，患者需要通过一系列的医学评估来判断是否符合条件。
（一）肺癌治疗中有哪些不良反应
1. 什么是不良事件
（1）不良事件概念：不良事件是指在治疗过程中，患者出现的任何不利于健康的医学现象，无论其是否与治疗直接相关。在临床试验和日常医疗中，不良事件的监测和报告对于评估治疗的安全性至关重要。
（2）不良事件的分级：不良事件的分级通常采用常见不良事件术语标准（common terminology criteria for adverse events, CTCAE）分级标准进行评估和分类。CTCAE将不良事件按严重程度分为5级：轻度、中度、重度、危及生命甚至死亡。
2. 肺癌不同治疗方式可能出现的不良反应
肺癌的治疗方式多样，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。每种治疗方式都有其特有的不良反应，以下是常见治疗方式及其可能的不良反应。
（1）手术治疗：疼痛：术后切口处可能出现疼痛。感染：手术部位可能发生感染。出血：术中或术后可能出现出血。肺功能影响：部分肺组织切除后，肺功能可能下降。血栓形成：术后长期卧床可能增加静脉血栓形成的风险。
（2）化疗：骨髓抑制：导致白细胞、红细胞和血小板减少，增加感染、贫血和出血风险。恶心和呕吐：常见的消化系统反应。脱发：部分化疗药物会导致脱发。疲劳：患者可能感到极度疲倦。神经不良反应：部分化疗药引起手足麻木、刺痛等感觉异常。消化道反应：如腹泻或便秘。
（3）放疗：皮肤反应：治疗部位皮肤可能出现红肿、脱皮等反应。疲劳：长时间接受放疗的患者常感疲劳。食欲不振和吞咽困难：尤其是针对胸部和上腹部的放疗。肺炎：放疗可能引起放射性肺炎。食管炎：放疗涉及食管时可能出现炎症。
（4）靶向治疗（如EGFR-TKI）：皮疹：尤其是皮肤表面的皮疹较为常见。腹泻：消化系统反应较为普遍。肝功能异常：肝酶升高等肝功能指标异常。肺不良反应：少数情况下可能引起间质性肺病。疲劳：常见的全身反应。
（5）免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）：免疫相关不良事件：皮肤：皮疹、瘙痒等。胃肠道：结肠炎、腹泻。内分泌系统：甲状腺功能异常、肾上腺功能不全。肝脏：肝炎。肺部：免疫相关性肺炎。疲劳：常见的全身反应。发热：可能出现低热或发热。罕见免疫相关不良事件：心脏：心肌炎、心律失常、心室功能不全等。肾脏：肾炎、重度肾损伤。眼部：角膜溃疡和葡萄膜炎。神经系统：自身免疫性脑炎、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等。
3. 如何管理不良反应
有效的不良反应管理能够提高患者的生活质量，延续治疗的可持续性。以下是常见不良反应的管理策略。
（1）疼痛管理：药物治疗：使用非甾体抗炎药、阿片类药物等根据疼痛程度调整剂量。物理治疗：热敷、冷敷、理疗等辅助减轻疼痛。心理支持：通过心理咨询、放松技巧等方法帮助患者应对疼痛。
（2）骨髓抑制：定期监测：定期检查血常规，监测白细胞、红细胞和血小板水平。药物干预：如使用促白细胞生成剂（粒细胞集落刺激因子）增加白细胞数。预防感染：保持个人卫生，避免接触感染源，必要时使用抗生素。
（3）恶心和呕吐：药物预防：使用5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂等抗恶心药物。饮食调整：少量多餐，避免油腻和刺激性食物。行为疗法：如放松训练、针灸等辅助治疗。
（4）皮肤反应：护理皮肤：保持皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂和保湿剂。药物治疗：局部使用类固醇药膏或抗生素软膏，严重时调整治疗方案。避免刺激：避免阳光直射、热水浴等可能加重皮肤反应的因素。
（5）肺不良反应：监测肺功能：定期进行肺功能检查和影像学评估。药物治疗：使用糖皮质激素等抗炎药物治疗免疫相关性肺炎。暂停治疗：在出现严重肺不良反应时，暂停或终止相关治疗。
（6）免疫相关不良事件：早期识别和处理：定期监测相关指标，早期发现不良反应。药物干预：根据不良事件的严重程度，使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂。多学科协作：肿瘤科、内分泌科、消化科等多科室合作管理复杂的不良事件。
（7）一般性管理策略：患者教育：向患者详细解释可能的不良反应及其管理方法，增强患者的自我管理能力。生活方式调整：鼓励适度运动、合理饮食和充足休息，帮助身体恢复。心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者应对治疗带来的心理压力和情绪波动。
4. 总结
肺癌治疗过程中，不良事件的发生是不可避免的，但通过系统的监测和有效的管理，可以显著减轻患者的痛苦，改善生活质量，并确保治疗的顺利进行。患者应积极与医疗团队沟通，及时报告任何不适症状，以便获得及时和适当的干预。
（二）疗程中随访与更多沟通
1. 随访的要点
（1）为什么要定期随访
定期随访的目的包括追踪患者的病情和治疗效果、监测肿瘤的复发与转移、及时发现治疗带来的不良反应。随访也是治疗中的一个重要环节，不管是术后、靶向治疗、放化疗或者免疫治疗期间或治疗结束都需要按时随访。对于耐药或疗效不佳的患者，定期随访可以及时调整用药方案，采取更有效地治疗策略；对于复发和转移的患者，定期随访有助于早期发现和治疗，提高治疗效果、延长患者生存期、节约治疗成本。
（2）如何安排随访时间
每个疗程中，医师都将安排随访预约。患者将定期接受影像学及生化检查等，以确认肿瘤治疗方案的疗效。医师还将评估与手术、放疗和/或全身性抗癌治疗相关的任何治疗并发症或不良反应。预约的频率将根据患者的情况进行调整，并取决于患者最初被诊断时的恶性肿瘤分期和接受的治疗。请尽量按照医师和患者约定的时间来复查，以便于医师更好地了解病情并及时作出反应。
（3）随访包括哪些项目
①影像学检查：比较常规的检查包括但不限于胸腹部CT、头部MRI、颈部超声、骨扫描、心电图或超声心动等。这些检查可以了解是否有新发的结节、炎症、积液等，了解是否出现复发和转移。对于可疑转移，必要时可能需要加做PET-CT。
②生化检查：包括但不限于血尿常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等，尤其是治疗期间，这些指标可以帮助监测药物的不良反应以及评估患者对治疗方案的耐受性，避免严重不良反应的发生。
2. 随访过程中患者可以向医师获取哪些信息
（1）肿瘤监测：在随访过程中，定期检查以发现患者的病情变化。患者可以向医师咨询需要做哪些检查，医师会根据患者的症状、体征，结合影像学检查如CT、MRI等，必要时还需要进行活检，才能明确回答这个问题。
（2）治疗选择：恶性肿瘤的治疗方案因人而异，也因肿瘤类型和分期而异，这就需要医师结合具体病情制定。常见的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，也可以是多种方式的联合使用。患者可以与医师及时沟通，获取详细的治疗信息明确治疗策略，及时控制肿瘤进展。
（3）不良反应：不同治疗方式可能有不同不良反应，患者可以向医师询问如何管理和控制不良反应、关于这项治疗方案可能带来的不良反应以及缺陷是什么、它们发生的概率有多大、患者该如何处理肿瘤晚期的各种症状和治疗的不良反应、出现什么样的症状需要立即就诊。
3. 呵护患者健康的有关建议
（1）戒烟：吸烟是肺癌发生的重要因素。若患者是吸烟者，尽快戒烟可以减低疾病复发的风险；若患者是非吸烟者，避免二手烟的吸入同样重要。患者家属要协助做好监督工作，对于戒烟有困难的患者可以向医师寻求戒烟帮助。
（2）保证足够的睡眠：充足的睡眠可以帮助机体更好地恢复。深度睡眠时身体会进行新陈代谢和细胞修复，提高身体的免疫力，这对于肿瘤细胞的清除是非常重要的。入睡困难或因疼痛无法入睡的患者，同样可以向医师寻求帮助。
（3）健康且营养的饮食：恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病，摄入足够的营养有助于患者更好地对抗肿瘤。鼓励患者摄入高蛋白、高热量、富含维生素且易于消化的食物。由于患者卧床时间可能增加，多摄入粗纤维蔬菜水果有助于肠胃蠕动，保持大便通畅。避免排便时过度用力，必要时可使用开塞露等药物帮助排便。
（4）适当的日常锻炼：一方面适当的锻炼可以改善心肺功能，提升身体机能和免疫力，缓解肺癌带来的不适，同时有效防止长期卧床形成深静脉血栓；另一方面，适当锻炼可以减轻肺癌患者焦虑、抑郁等不良情绪。围术期患者适当运动可以降低术后并发症风险，帮助术后恢复。对于刚手术完的患者，运动一定要循序渐进，可以从床边慢走开始。
（5）其他补充建议：按时用药、减少酒精摄入、预防感冒和呼吸道感染、参加定期体检和筛查、保持乐观的心态、遇到不适及时就医。
（三）疗程结束后会发生什么
1. 后续随访相关建议：在每次治疗结束医师都会和患者预约下一次治疗或随访时间。以下是患者安排随访时间的一些建议，具体见表4和表5。
2. 如果患者需要更多的治疗怎么办（复发后的治疗选择）：当肿瘤发生复发时，医师通常会根据复发病灶重新分期，选择何种治疗方案取决于复发的具体情况。当肿瘤仅在某个部位单发时，可考虑手术或者放化疗。但大多数情况下复发被视为转移而不建议手术治疗，通常会联合使用多种药物进行治疗，包括靶向治疗、化疗和免疫治疗，必要时可联合辅助性的放疗［可参照“转移性（Ⅳ期）NSCLC的治疗选择”部分］。
在某些情况下，医师会对复发的肿瘤进行再次活检。复发肿瘤的突变基因或类型可能会发生改变导致既往治疗方案失效，因此通过活检来重新确定治疗方案是非常必要的。
对特定部位的转移，如脑转移、骨转移，医师会根据是否伴有明显临床症状来确定是否需要额外干预。
3. 情感支持与互助小组：在确诊恶性肿瘤并接受治疗时，患者通常会产生焦虑、抑郁等不良情绪，患者的心理健康是肿瘤治疗中同样需要关注的话题。许多被诊断患有恶性肿瘤的患者发现互助小组对于患者的心理疏导与精神放松有着不可忽视的重要性。互助小组通常由处于不同治疗阶段的患者构成，这样就可以与相似经历的人交谈并互相鼓励。也可以让家庭成员参与进来，帮助家庭成员更好地了解患者的心理状况，促进家庭内部的沟通和支持。
社交媒体中会有一些自行组织的互助小组或支持论坛，分享肺癌治疗经验。此外，一些病友会自发组织，患者可以询问病友是否有相关的组织信息。
本指南从肺癌的基本知识出发，系统介绍了肺癌的发病原因、临床表现、诊断方法、治疗原则及康复管理等方面的内容，旨在帮助患者建立科学的诊疗观念，明确治疗目标，合理选择治疗方案，并积极配合医师的治疗计划，为肺癌患者及患者家属提供全面、实用的诊疗指导。
在诊疗流程方面，本指南强调了早期发现、早期诊断和早期治疗的重要性，同时详细阐述了手术治疗、放疗、化学治疗、靶向治疗及免疫治疗等多种治疗手段的原理、适应症和可能的风险、临床研究等。患者版指南是促进医患共同决策的重要策略，本指南不仅为患者提供了参与共同决策的基础知识，同时提供了患者就诊时可向医师主动咨询的问题，促进医患沟通和共同决策。此外，本指南还特别关注了患者的心理支持和康复管理，提出了一系列切实可行的建议和措施，以帮助患者更好地应对治疗过程中的身心挑战，提升生活质量。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南患者版（2024版）》是一部集科学性、实用性和人文关怀于一体的指南。我们希望通过本指南的推广和应用，为肺癌患者及其家属提供有力的支持与帮助，为推动我国肺癌诊疗水平的提升和改善肺癌患者的预后尽一份力量。
参考文献略。
中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南患者版（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(1): 26-38. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20241024-00464.
本文转载自「中华肿瘤杂志」
本文完
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