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23岁男性棒球运动员，投掷时肘关节弹响并活动受限。我们提供了以下MR图像。你有什么发现?您的诊断是什么?图1：脂肪抑制PDWI矢状位(上图)和脂肪抑制T2WI轴位图像(下图)。图2：一个不规则的、增厚的后外侧滑膜皱襞延伸到后桡骨小头关节面(箭头)。在矢状位脂肪抑制PDWI(三角箭头，右上图)上，桡骨后侧有明显的轻度骨髓水肿。轴位脂肪抑制T2WI(下图)也显示后外侧滑膜皱襞增厚(箭头，左下图)和桡骨头骨髓水肿(三角箭头，右下图)，提示上面有软骨软化。
肘关节滑膜皱襞综合征又称后外侧撞击症或滑膜褶皱，是一种以肘关节滑膜皱襞刺激为特征的疾病，常导致疼痛和活动受限。这种综合征通常与滑膜皱襞撞击有关——滑膜的延伸可以变得肥大或发炎。由此产生的刺激可导致不适，尤其是在重复肘关节屈伸活动时。影像学检查包括MR和US，通过显示特征性的特征，如滑膜皱褶肥大、撞击征和相关的放射性毛细血管软骨软化，在诊断该病中起着至关重要的作用。
由于其症状与其他肘关节病变(如伸肌腱共同病或游离体)重叠，因此诊断具有挑战性。近年来影像学技术的进步提高了鉴别肘关节滑膜皱襞综合征与其他疾病的能力。特别是磁共振成像可以提供肘关节内及周围软组织的详细图像，可以准确评估滑膜皱襞受累情况。了解与肘关节滑膜皱襞综合征相关的特殊影像学特征和临床表现对于有效的管理和治疗至关重要，通常包括物理治疗、休息、非甾体抗炎药等保守方法，部分情况下需要手术干预。
肘关节滑膜皱襞是肘关节滑膜的一个特殊解剖特征。滑膜皱襞由一层滑膜组织组成，这是一层薄而精致的结构，内衬有负责产生和维持滑膜液的滑膜细胞。它们的大小、形状或解剖位置在不同的个体之间存在差异，在文献中尚未就它们的大小、形状或解剖位置达成共识。尽管它们的功能最终尚不清楚，但解剖的变异性可能影响关节的整体力学和对某些病理的易感性。桡肱骨滑膜皱襞是一个可靠的解剖学特征，由关节囊组织组成，位于环状韧带的近端边缘。虽然它与环状韧带分离，但与桡骨小头关节囊无缝融合，桡骨小头关节囊与总伸肌腱微妙融合，在外上髁形成统一的附体。肘关节滑膜皱襞位于桡骨小头关节处，并环绕桡骨头外缘。肘关节滑膜皱襞由滑膜内的几个不同的褶皱组成。初级皱襞包括前、外侧、后外侧和外侧尺骨鹰嘴皱襞。图3:切除肱骨和部分关节囊的肘关节前视图，描绘了桡骨头和尺骨滑车。肘关节滑膜皱襞环绕桡骨头，且存在差异。它们在环状韧带(AL)的近缘水平与关节囊融合。主要的皱襞是前(AF)、外侧(LF)、后外侧(PLF)和外侧尺骨鹰嘴(LOF)皱襞。
前皱襞——出现在67%的尸体标本。这个皱襞是桡肱骨滑膜皱襞的一个薄段。在尸体肘关节标本中，前皱襞的平均长度为18mm，宽度为4mm，厚度为2mm(图4A)。
外侧皱襞——在5~20%的病例中观察到。外侧皱襞是一个水平的半月板状结构，伸入桡肱骨关节，位于小头和桡骨穹隆的外缘之间。它呈新月形，游离边缘在关节面之间延伸2.5~4.0mm。这种边缘通常是不规则的，并在关节软骨上自由移动。在尸体标本中，侧褶平均长13mm，宽4mm，厚2mm(图4B)。
后外侧滑膜皱襞——存在于86~100%的尸体标本。后外侧滑膜皱襞位于尺骨下段乙状窦腔、主乙状窦腔横沟和桡骨穹隆之间的交界处，向前伸展与外侧滑膜皱襞融合，向上与外侧尺骨鹰嘴皱襞连接。在尸体标本中，其平均尺寸为长29mm，宽5mm，厚3mm(图4C)。
尺骨鹰嘴外侧滑膜皱襞——存在于28~33%的个体中。该皱襞起源于后外侧皱襞，近端沿尺骨鹰嘴外侧边缘走行，其圆形顶点位于滑车切迹外侧非关节部分的峰值。它位于尺骨鹰嘴后外侧隐窝靠近肘肌。尸体标本尺骨鹰嘴外侧皱襞的中位大小为长4mm、宽4mm、厚2mm(图4A、图4D)。
图4:(左上图)矢状位脂肪抑制PDWI显示后外侧(箭头)和前滑膜皱褶(三角箭头)的正常MR表现。(右上图)冠状位脂肪抑制T2WI显示外侧滑膜皱襞的正常MR表现(箭头)。(右下图)靠近桡骨小头关节面的脂肪抑制轴位PDWI显示了后外侧尺骨鹰嘴隐窝内的外侧尺骨鹰嘴滑膜折叠的正常MR表现(箭头)。鹰嘴(星号)和肘肌(三角箭头)也被标记。(右下图)通过桡骨小头关节面的脂肪抑制PDWI显示关节液勾勒出的正常后外侧(箭头)和外侧滑膜褶皱(三角箭头)的外观。
MR是评估滑膜皱襞的首选影像学方法。正常的滑膜皱褶表现为光滑的低信号，被滑液包围，在对液体敏感的序列上评估效果最好。有症状的病例在MRI上通常可见异常信号和边缘不规则的厚纤维皱褶，常伴有慢性滑膜炎和桡骨小头关节面软骨软化的征象。软骨软化症继发于关节表面滑膜皱褶的慢性机械性断裂后外侧皱襞最常受累(图5和图6)。图5:脂肪抑制PDWI矢状位图像显示，一个不规则的、增厚的后外侧滑膜皱襞(箭头)延伸到后桡小头关节，覆盖了慢性肘关节后外侧疼痛患者桡骨头的30~40%。可见邻近小头后部全层软骨裂和软骨下骨髓水肿(箭头)。图6:另一名肘关节后外侧疼痛和弹响患者的冠状位T2WI显示肘关节后外侧滑膜皱襞不规则增厚(箭头)，关节两侧有软骨软化和轻度软骨下骨髓水肿和囊性改变(箭头)，肘关节后外侧滑膜炎。Choi及其同事对有症状和无症状的肘关节滑膜皱襞进行了MRI比较。他们的研究结果显示，有症状的关节表面皱褶几乎是无症状关节表面皱褶的两倍大，内侧为9mm而无症状关节表面皱褶为5mm，外侧为9mm而无症状关节表面皱褶为7.5mm。此外，有症状的皱褶往往覆盖超过30%的桡骨头，而无症状的皱褶仅覆盖18%。静脉注射造影剂对诊断不是必需的，但可以提高局灶性滑膜炎的检出率。然而，某些病例可能不存在滑膜炎，尤其是有慢性症状的患者。肘关节滑膜皱襞综合征的主要鉴别诊断是肱骨外上髁炎或总伸肌腱撕裂(网球肘)，这是肘关节后外侧疼痛的最常见原因之一。这是一种主要影响桡侧腕短伸肌腱的过度使用综合征。由于修复反应不成熟，重复应力会导致微撕裂和进行性变性，后者可能发展为全层肌腱撕裂，对肱骨外上髁炎治疗无效的患者应考虑肘关节滑膜皱襞综合征。图7:慢性肘关节外侧疼痛和肿胀患者的冠状位T2WI显示，外上髁伸肌起点异常增厚和高信号(箭头)，部分撕裂(箭头)。
屈肘时或屈肘伸直时，尺神经在肱骨内上髁上脱位也可引起肘关节弹响。肱三头肌内侧头的一部分或肱三头肌副腱也可能脱位，导致一个或多个额外的弹响。常规肘关节伸直位MR常不能发现与尺神经和肱三头肌紊乱相关的动力学问题。因此，对于疑似尺神经脱位、断裂的患者，或者曾接受过尺神经移位手术但仍有症状的患者，建议采用屈曲和伸展体位进行MR扫描(图8)。图8:(左图)一名有长期肱三头肌疼痛病史的15岁女性，肘关节伸展的轴位T1WI显示尺神经(三角箭头)和肱三头肌内侧(箭头)位于内上髁后方(星号)的正常位置。(右图)患者回来接受肘关节屈曲成像。肘关节完全屈曲的轴位T1WI显示尺神经(三角箭头)和内上髁前方的肱三头肌内侧(箭头)(星号)。
关节内游离体是另一个需要考虑的差异因素(图9)。游离体可能突然损害关节活动度，并伴有逐渐加重的疼痛、弹击和锁锁。关节内体由软骨或软骨和骨组成，由导致关节面破坏的任何过程引起。它们从滑液中获取营养，表面细胞形成更多的软骨层，随着时间的推移，游离体变大。深层细胞接受的营养较少，导致细胞死亡和钙化。图9:(左图)慢性肘关节疼痛和弹响患者的矢状位脂肪抑制PDWI中度至大量肘关节积液表现为冠状突窝内一个大的低信号灶，与关节内体疏松相匹配(箭头)。滑膜炎可见于尺骨鹰嘴窝(三角箭头)。(中图)同一患者的轴位脂肪抑制T2WI显示冠状突窝内巨大的游离体(箭头)，邻近的滑膜炎和关节囊增厚。(右图)同一患者稍偏尾轴位的图像显示，在肱骨前方(箭头)和肘管深处的后内侧关节隐窝(三角箭头)有额外的小游离体。邻近的尺神经轻度增大，信号增高，提示轻度尺神经炎(蓝色箭头)。
弥漫性腱鞘巨细胞瘤以前被称为色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS)，对于表现为关节肿胀、疼痛和活动范围减小的患者，也是一种不同的考虑因素。MR可显示滑膜肿块样增生，边界不清或分叶，含铁血黄素沉积呈低信号。由于关节积液或滑膜炎症，T2WI上可能出现一些高信号区域(图10)。图10:(左图)肘关节后外侧疼痛和肿胀患者的矢状位STIR图像显示，小头前部有一个大结节状低信号灶(星号)，大量积液伴弥漫性不规则滑膜肥大，关节前后有无数不规则小结节灶(三角箭头)，低信号区域怀疑含铁血黄素，提示PVNS。(右图)同一患者的轴位STIR图像显示后外侧关节隐窝的不规则低信号滑膜肥大(箭头)。
首先，建议对肘关节滑膜皱襞综合征进行非手术治疗，包括停止所有高强度体力活动，接受物理治疗并使用非甾体抗炎药。如果保守治疗失败，关节镜下切除有问题的皱襞成为首选方案，应避免因长期保守治疗而延迟关节镜介入治疗，因为早期切除可防止关节软骨进一步损伤关节镜下切除皱襞，处理局灶性纤维化或滑膜炎，并修复软骨缺损，通常可获得良好的疗效。
肘关节滑膜皱襞综合征，也被称为后外侧撞击或断裂皱襞，是一种以关节疼痛和机械问题为特征的疾病。这种综合征常被忽视或误诊。认识到这种情况可以帮助避免误诊患者的外侧肘关节疼痛或咔嗒感的肘关节。MR是一种有价值的诊断工具，可以排除其他原因导致的肘关节外侧疼痛和断裂。及时诊断和治疗对防止肘关节软骨机械性损伤至关重要。参考文献：Cerezal L, Rodiguez-Sammartino M, Canga A, Capiel C. Elbow, Arnaiz J, Cruz A, Rolon A. Elbow Synovial Fold Syndrome. American Journal of Roentgenology. 2013; 201:88-96. ↩Isogai S, Murakami G, Wada T, Ishii S. Which morphologies of synovial folds result from degeneration and/or aging of the radiohumeral joint: an anatomic study with cadavers and embryos. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10:169–181. ↩Tsuji H, Wada T, Oda T, et al. Arthroscopic, macroscopic, and microscopic anatomy of the synovial fold of the elbow joint in correlation with the common extensor origin. Arthroscopy 2008; 24:34–38. ↩Duparc F, Putz R, Michot C, et al. The synovial fold of the humeroradial joint: anatomical and histological features, and clinical relevance in lateral epicondylalgia of the elbow. Surg Radiol Anat 2002; 24:302–307. ↩Bonczar, M., Ostrowski, P., Bednarz, W. et al. Synovial plica of the elbow — detailed measurements and how to implicate its relevance in clinical practice. International Orthopaedics (SICOT) 47, 1031–1039 (2023). https://doi.org/10.1007/s00264-023-05726-9 ↩Koh S, Morris RP, Andersen CL, et al. Ultrasono-graphic examination of the synovial fold of the radiohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:609–615. ↩Isogai S, Murakami G, Wada T, Ishii S. Which morphologies of synovial folds result from degeneration and/or aging of the radiohumeral joint: an anatomic study with cadavers and embryos. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10:169–181 ↩Awaya H, Schweitzer ME, Feng SA, et al. Elbow synovial fold syndrome: MR imaging findings. AJR 2001; 177:1377–1381. ↩Steinert AF, Goebel S, Rucker A, Barthel T. Snapping elbow caused by hypertrophic synovial plica in the radiohumeral joint: a report of three cases and review of literature. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130:347–351. ↩Choi SH, Ji SK, Lee SA, Park MJ, Chang MJ. Magnetic resonance imaging of posterolateral plica of the elbow joint: Asymptomatic vs. symptomatic subjects. PLoS One. 2017 Jun 16;12(6):e0174320. doi: 10.1371/journal.pone.0174320. PMID: 28622337; PMCID: PMC5473528. ↩Brunton LM, Anderson MW, Pannunzio ME, et al. Magnetic resonance imaging of the elbow: update on current techniques and indications. J Hand Surg Am 2006; 31:1001–1011. ↩Walz DM, Newman JS, Konin GP et-al. Epicondylitis: pathogenesis, imaging, and treatment. Radiographics. 2010;30 (1): 167-84. ↩Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM et-al. Lateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology. 1995;196 (1): 43-6. ↩Childress HM. Recurrent ulnar-nerve dislocation at the elbow. J Bone Joint Surg Am 1956:38-A:978-984. ↩Spinner RJ, Hayden FR, Hipps CT, Goldner RD. Imaging the Snapping Triceps. AJR 1996;167:1550-1551. ↩Milgram J, Gilden J, Gilula L. Multiple Loose Bodies: Formation, Revascularization, and Resorption. A 29-Year Followup Study. Clin Orthop Relat Res. 1996;(322):152-7. ↩Narváez J, Narváez J, Ortega R, De Lama E, Roca Y, Vidal N. Hypointense Synovial Lesions on T2-Weighted Images: Differential Diagnosis with Pathologic Correlation. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(3):761-9. ↩Kim DH, Gambardella RA, Elattrache NS, et al. Arthroscopic treatment of posterolateral elbow impingement from lateral synovial plicae in throwing athletes and golfers. Am J Sports Med 2006; 34:438–444. ↩Antuna SA, O’Driscoll SW. Snapping plicae associated with radiocapitellar chondromalacia. Arthroscopy 2001; 17:491–495. ↩
