疑难手术
骶尾部巨大脊索瘤切除术
术者：王作伟
病史资料
张某，女性，79岁。
现病史摘要：患者4个月前无明显诱因出现骶尾部疼痛，双下肢乏力，右侧重，合并大小便功能障碍，排便无力及排不尽，后进行性加重伴行走困准。于2024年8月1日我科穿刺活检提示脊索瘤，现患者为求进一步诊治来我院，遂以“骶尾部椎管内占位性病变”收入院。
既往史和合并症：高血压病史，脑梗病史，椎体成型及胆囊手术史。
阳性体征：双下肢肌力4级，肌张力高，双侧巴氏征阳性。
术前影像检查
骶尾部巨大占位
骶尾部CT显示骶尾部占位，骨质有破坏，腰45滑脱。
骶尾部MRI提示骶尾部巨大占位。
术前诊断
骶尾部巨大脊索瘤，腰椎滑脱，脊柱侧弯。
手术难点
肿瘤巨大，具有侵袭性，骨质破坏，造成肿瘤En-bloc切除困难。
供血丰富，文献报道平均出血在2000ml-10000ml。
肿瘤侵犯到骶1位置，骶神经保留困难。
肿瘤侵犯骶骨、髂骨，切除肿瘤后会影响脊柱稳定性。
合并腰椎侧弯、滑脱，腰椎管狭窄。
手术策略
肿瘤切除+腰椎骶椎固定融合+腰椎管减压术
切口设计
倒“Y”型切口，上边界为腰3，边界肿瘤下缘。
手术过程
切开皮肤及皮下组织，显露腰4、腰5、骶骨，自骶骨后部显露出拟切除的椎板和棘突及肿瘤。
沿着肿瘤背侧边界分离，将肿瘤下段分离至肿瘤前壁，分离肿瘤下极，向前推开直肠，注意不要伤及肠壁。
用超声骨刀切开与肿瘤相连的髂骨及骶骨背侧部分，充分显露肿瘤上极。
肿瘤将双侧骶以下的骶神经包绕，将右侧骶2及左侧骶2、3神经在肿瘤中分离出充分保护。
用超声骨刀将骶骨腹侧面被肿瘤侵犯骨质切开，将部分骶骨、髂骨和肿瘤上极腹侧面充分离，全切肿瘤。
切除部分腰5椎板和黄韧带，进行椎管减压。植入双侧腰4、腰5、骶骨及髂骨螺钉，钛棒连接。
逐层关闭伤口。
手术细节
腰沿着肿瘤边界分离，进行肿瘤整块切除，如果切入肿瘤会造成大量出血。
与肿瘤相连的骶骨和髂骨腰同时切除，不然会造成复发。
骶神经的保留对于患者大小便功能的保留至关重要，至少保留一侧骶3神经以上神经。
肿瘤侵犯骶髂关节，切除骶骨和髂骨会造成脊柱失稳，需要进行固定，下端要固定在髂骨上。
此患者伴有腰椎滑脱，同时进行腰椎减压加固定。
术后复查
患者术后大小便功能较术前明显恢复，可以控制大小便，下肢肌力较术前好转，可自行行走，骶尾部疼痛缓解。
术后CT可见螺钉固定位置良好。
术后核磁共振显示肿瘤完全切除。
术者说
脊索瘤是一种少见低度恶性肿瘤，由胚胎时残存的脊索组织发生。骶部脊索瘤有极强的局部浸润性，它生长缓慢，且局部解剖关系复杂，早期症状不明显，不易被发现。本例肿瘤已体积很大，对周围组织造成严重破坏，给手术带来很大困难。
骶部脊索瘤的治疗原则是以手术切除为主，目的是为了减轻患者痛苦，延长生命。由于骨盆的解剖结构复杂，骶骨的侧支循环血供丰富，常因术中出血及顽固性渗血难以控制，而导致肿瘤切除不完整或出现失血性休克，甚至危及生命。因此，预防和控制术中大量失血是手术成功的关键旧引。本例患者并未进行术前的血管栓塞，手术沿着肿瘤边界分离，术中充分止血，患者出血较少。
本例病人脊索瘤已经侵犯到了骶一椎体，所以保留骶神经非常困难，术中发现骶二以下神经已经被完全包绕，给神经的保留造成很大困难。本病例手术成功保留骶3以上神经。
因为骶髂关节被肿瘤破坏，所以手术重建脊柱稳定性非常重要，下端要固定髂骨，上段固定在腰4，重塑稳定的同时解决了患者腰椎滑脱问题。
手术医生介绍
王作伟
首都医科大学宣武医院神经外科
神经脊柱中心
主任医师 副教授
医学博士 硕士生导师
专业擅长
1. 颈椎病：颈椎间盘突出，颈椎管狭窄，后纵韧带骨化等。采用显微微创的方法治疗颈椎病，创伤小、恢复快，手术当天即可下地自主活动。
2. 腰椎病：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎滑脱等。在全国率先开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出、微创手术治疗脊柱疾病；对于脊柱不稳及椎管狭窄病患，采用机器人导航手术，明显减少了手术创伤。全面掌握腰椎疾病的各种手术方式，针对病人的特点制定个性化的微创治疗方案，大大提高了手术疗效。
3. 脊柱脊髓肿瘤：神经鞘瘤，脊膜瘤，室管膜瘤，胶质瘤等；对脊髓肿瘤进行了基础和解剖的深入研究，显微精细操作保证了手术的疗效，术后根据病理类型进行全面的综合治疗。
4. 脊柱先天性畸形：小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，脊髓栓系，骶管囊肿，寰枢椎脱位，脊柱侧弯等。采用显微操作，用疏通方式治疗小脑扁桃体下疝和脊髓空洞症，将手术有效率提高到90%以上。世界首创脊柱内镜治疗骶管囊肿，有效率达90%，大大减小了病人的痛苦。单纯性脊髓栓系手术切口只需要3公分。
特色：脊柱内镜、微创治疗腰椎病、颈椎病等疾病，花费少、创伤小、恢复快。
倡导微创及显微手术，坚持以最小的手术创伤解除患者的痛苦，手术具有创伤小，术后症状明显改善，恢复快，短期出院的优点，每年主刀手术量500台以上，手术疗效及减少并发症都在全国领先。
社会任职
中国神经脊柱外科协会，中国中西医结合学会脊柱内镜学组，中华中医药学会脊柱微创专家委员会，中国医师学会疼痛分会，中国研究型医院学会神经外科专家委员会，世界华人神经外科委员会，中国研究型医院学会脊柱脊髓专家委员会，中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专家委员会，北京神经科学会全科医师分会，北京康复医学会，互联网医院医生集团联盟专家委员会等。
科研成果
主持及参与国家高技术研究发展计划(863计划)、国家自然科学基金、卫生部重点课题、北京教委科技计划等科研项目7项，取得多项科研成果。
在国际著名SCI杂志及国内核心期刊以第一作者发表科研论文数十篇。主编及编写、编译专业著作6本。获得得发明专利3项，实用新型专利4项。
出诊时间
周五上午
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