10月20日是世界骨质疏松日，2024年的主题为“管体重，强骨骼”。骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。在这个特殊的日子里，为了深入探索糖尿病与骨质疏松症之间错综复杂的关联，并优化针对糖尿病患者的骨质疏松症筛查、精准评估及有效治疗策略，上海交通大学医学院附属第六人民医院、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员章振林教授，为我们详细阐述了糖尿病如何影响骨骼健康，特别是骨质疏松症的发病机制、风险评估方法以及最新的治疗进展。
每年10月20日为世界骨质疏松日，旨在提升公众对骨质疏松症的关注度。章振林教授表示，国家卫生健康委员会提出的“三减三健”中“健骨骼”是重要内容。因此，近年来，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会与中华预防医学会健康传播分会紧密合作，针对中国国情推出相关主题。2024年，经与分会前任主任委员夏维波教授、候任主任委员李梅教授及秘书长岳华教授等进行深入讨论，提出了“管体重，强骨骼”主题。
糖尿病（尤其是2型糖尿病）与骨质疏松症之间存在深刻的内在联系。这两种慢性疾病虽看似不同，但实际上均与年龄增长和代谢异常密切相关。
通过双能X线吸收法（DXA）检测发现，65岁以上人群中约有一半出现骨质疏松症。早期研究显示，2型糖尿病患者髋部骨密度高于常人，这可能导致骨质疏松的漏诊和骨密度高的假象。然而，尽管患者的骨密度看似正常，但骨质量却已受损。他们普遍存在钙吸收障碍，这一问题不受用药、胃肠功能或血糖控制情况的影响。此外，2型糖尿病患者常伴有肾功能不全，这也进一步增加了骨折的风险。老年患者还容易因头晕、血压高、心脏疾病、神经病变等原因跌倒，导致肌力下降、平衡不稳，从而增加了不同部位的骨折风险。
章振林教授表示：“糖尿病患者用药也可能对骨骼健康产生不良影响，部分药物可能加剧血糖异常，甚至引发未知疾病，进一步加剧糖尿病与骨质疏松的内在联系。因此，内分泌科医生应高度重视这两种慢性疾病，积极探索其内在联系，并制定有效的预防和治疗策略，以更好地保护患者的骨骼和代谢健康。”
糖尿病患者在骨折风险上展现出独特的复杂性，其骨密度与骨折风险之间的关系并不直接相关。因此，针对糖尿病患者的骨质疏松症筛查与评估需要更加个性化。
在糖尿病患者中，有时会出现令人费解的情况，即患者明明发生了骨折，然而骨密度检测结果却显示并不低。这一现象充分凸显了对糖尿病患者进行全面筛查的重要性。因为仅依靠传统的骨密度检测，可能无法准确反映糖尿病患者的骨骼健康状况。
首先，对糖尿病患者的筛查，除了传统的骨密度检测外，应关注骨质量的全面评估，包括骨组织的内在结构等多个方面。建议对糖尿病患者采用综合筛查方法，如超声波等手段进行初步评估，若结果异常，可进一步进行腰椎定量CT和外周评估强度的定量计算机断层扫描（QCT）等骨密度检查，以获取更准确的骨质量信息。尽管国外认为T≤-2.0可诊断为骨质疏松，但对于中国患者而言，诊断标准仍然是T≤-2.5。
其次，抽血检查也是评估骨质疏松风险的重要环节，应检测骨转化指标等，以全面了解患者的骨骼健康状况。同时，对于糖尿病患者，应特别重视胸腰椎正侧位检查，以了解椎体是否发生骨折。此外，椎体压缩性骨折评估和身高测量评估也应作为常规筛查项目，同时应询问患者的跌倒史、跌倒次数以及是否伴有心脑血管、神经病变等综合因素。
在用药方面，章振林教授强调道：“肾功能评估对于糖尿病患者尤为重要，因为糖尿病肾病可能导致早期肾功能受损，所以在使用抗骨质疏松药物时，需特别注意患者的肾功能状况。此外，双能X线骨密度仪自带的骨小梁评分标准（TBS）也可用于评估骨质量，为医生提供更全面的患者骨骼健康状况信息。然而，需要注意的是，国外已有的骨折风险评估工具（FRAX）可能低估了糖尿病伴骨质疏松患者的骨折发生风险。而在中国，我们需要开展更多针对糖尿病患者的前瞻性研究，以开发出更加准确的风险评估模型或工具。”
因此，针对糖尿病患者的骨质疏松症筛查与评估应综合考虑多种因素，采用综合筛查方法，全面评估骨质量，并关注患者的综合健康状况，这将有助于为糖尿病患者提供更加精准、有效的骨质疏松防治策略。
在糖尿病患者的骨质疏松症治疗中，平衡降糖治疗与抗骨质疏松治疗之间的关系至关重要。
“骨质疏松药物主要分为基础药物和抗骨质疏松药物两大类。”章振林教授表示，基础药物以钙加维生素D，包括活性维生素D为核心，为骨骼健康提供基础支持，而抗骨质疏松药物则进一步细分为抑制骨吸收和促使骨形成两类。这些药物通常不会对血糖水平造成不利影响，也不会加速糖尿病的进展。然而，在使用糖尿病药物时，需特别谨慎。早期的噻唑烷二酮类药物已被证实会增加骨折风险，而胰高血糖素样肽-1受体激动剂可能降低骨折发生率，但尚需进一步验证。二肽基肽酶-4抑制剂对骨量的影响相对中性，而钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可能引发骨量流失并增加骨折风险。因此，在使用这些药物时，尤其是在骨质疏松且有骨折史的患者中，应格外小心。
在选择抗骨质疏松治疗药物时，需充分考虑糖尿病对骨量流失和骨骼质量的不良影响，特别是患者的肾功能状况。应考虑肾功能情况，选择抑制骨吸收或者促进骨形成的药物，而钙加活性维生素D这类药物都可以使用。常规药物治疗方案通常是在钙加维生素D包括活性维生素D的基础上，加用抑制骨吸收的药物。在肾功能良好的情况下，可选择口服药物；而在严重骨质疏松伴有椎体骨折的情况下，可考虑使用静脉注射药物。此外，中国传统中药可作为辅助治疗手段。
此外，章振林教授表示，活性维生素D加钙的基础上，对预防老年人跌倒尤为有效，可降低糖尿病患者的跌倒风险，特别是缓解糖尿病患者低钙的状态，促使肠道钙吸收，增加肌力。所以我们在制定治疗方案时，需综合考虑患者的具体情况、药物间的交互影响以及疾病的相互影响，以达到较好的治疗效果，个性化治疗方案是平衡降糖治疗与抗骨质疏松治疗的关键。
预防对于糖尿病及骨质疏松的治疗至关重要。章振林教授强调，随着年龄增长，人们会出现激素水平下降（如女性雌激素、男性睾酮水平下降）、肝肾功能下降以及钙和维生素D不足等情况，可能导致骨量流失，严重时出现骨质疏松及骨折。因此，我们需要为2型糖尿病伴有骨质疏松的患者制定专门的诊疗流程，在基层形成慢病管理模式。对糖尿病患者尤其是高危患者进行筛查，包括骨密度下降、易跌倒、50岁后是否有骨质疏松导致的脆性骨折等情况，重点关注心脑功能差、肾功能差的患者，以便在社区及时筛查并管理高危人群。对于高危患者，若需用药应及时给予抗骨质疏松治疗，同时原发疾病治疗也很重要，要控制血糖，以减少高血糖对主要脏器及动脉血管造成的近期并发症风险。最后，章振林教授希望社会各界更加关注骨骼健康，重视骨质疏松。
来源：中华医学信息导报
