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医
案
分
享
首诊：2024年11月23日
病例：患者沙某，女，51岁。
主诉：发现双下肢紫红色皮疹20年余。
现病史：患者20余年前不慎烫伤以致左下肢胫前皮肤破溃，自诉伤口愈合后原皮损处出现红色丘疹，瘙痒显著，皮肤日渐粗糙，皮疹范围较前扩大并增厚，渐及右下肢，呈对称性改变。患者曾辗转于多家医院就诊，予糖皮质激素外涂后瘙痒症状略有改善，皮损未见明显消退。近年来皮损处瘙痒反复难忍，夜间尤甚。为求进一步诊治，慕名前来李斌上海市名中医工作室基层（淞南）工作站李欣教授带教门诊求诊。发病以来，患者无畏光、龋齿、脱发，未见口腔黏膜损害。刻下患者双下肢见紫红色扁平丘疹和斑块，右下肢皮疹表面部分结痂，皮损周围可见抓痕及色素沉着。胃纳可，小便可，大便略干，夜寐欠安。
查体：双下肢胫前可见暗红色多角形扁平丘疹融合成块，边界清晰，表面粗糙可见蜡样薄膜，上覆少许鳞屑。舌红苔腻，中有裂纹，脉弦滑。
诊断：
西医诊断：扁平苔癣
中医诊断：紫癜风 湿热瘀结证
治则：
清热利湿止痒、凉血解毒祛瘀
中医治疗：
内服：
大青叶30g 野菊花15g 丹参10g
牡丹皮10g 当归10g 莪术30g
薏苡仁30g 龙葵30g 土茯苓30g
白鲜皮10g 地肤子15g 大枣15g
白花蛇舌草30g 蜀羊泉30g 夏枯草30g
每日一贴，水煎服，分早晚2次。连续服用2周。
二诊：2024年12月6日
患者双下肢皮疹较前改善，丘疹略有消退，右下肢皮损颜色变淡，瘙痒减轻。纳眠可，二便调。
查体：双下肢胫前暗红色多角形扁平丘疹，部分皮损融合成斑块，成苔藓样变，未见肿胀、溃破。舌红苔薄腻，中有裂纹，脉弦。
中医治疗：
内服：上方中药加半边莲15g，半枝莲15g，忍冬藤30g。
每日一贴，水煎服，分早晚2次。
按语：
扁平苔藓是一种原因不明的慢性炎症性疾病，好发于四肢皮肤，常伴有黏膜损害，亦可累及毛发、指（趾）甲等。其典型皮损表现为瘙痒性紫红色、多角形扁平丘疹，皮疹通常呈相对对称分布。西医大多予糖皮质激素、维A酸类、免疫抑制剂以及其他对症治疗，但往往病情反复，皮疹难消，疾病难愈。
本病属中医学“紫癜风”范畴，外因多责之于风、湿、热、瘀，内因多为肝郁脾虚，或阴血不足，虚火内扰所致。本患者发病时为青年，气血旺盛，易化热伤阴，后因热水伤之肌肉皮肤，热邪入里，郁久化毒，且脉络受损，气血瘀滞，故而发病。加之患者平素喜食肥甘，久则脾失健运，酿生湿热。因此治以清热利湿止痒、凉血解毒祛瘀。夏氏外科对于顽固难愈之慢疾有一个观点，那就是此类疾病大多挟毒，且多为热毒。方中大青叶、野菊花、蜀羊泉龙葵清热解毒以祛热毒。本病病程较长，邪遏肌表，久病入络，瘀毒难泄，故用丹参、当归、莪术、牡丹皮活血凉血以畅达气血、消除瘀滞。方中白鲜皮、地肤子燥湿止痒，白花蛇舌草、夏枯草消肿散结（改善肥厚性皮损），土茯苓尤治下肢湿热，薏苡仁健脾祛湿，大枣安定中焦，全方共奏清热解毒、凉血化瘀、祛湿止痒之功。二诊时患者下肢皮损较前改善，瘙痒减轻，加用半边莲、半枝莲、忍冬藤以加强清热化瘀、活血通络的功效，腠理宣泄，则邪有出路。李斌教授认为部分藤类药物具有调和阴阳的作用，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”，气血经络畅达则脏腑皮毛得以濡养，瘙痒自除，苔藓得消，收获良效。
本病虽表现为皮损肥厚粗糙、皮肤干燥瘙痒等一派血虚风燥之象，切不可将熟地、黄精、首乌、麦冬、玉竹等一众润燥之品簇拥而上，这会使得病情反复，迁延难愈。在治疗上需把握根本病机，清热化瘀为要，可酌情加入滋阴养血药物。
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供稿：范 倩
编辑：周沁雨
审核：郁海东
