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甲辰年丙子月戊申日（2024年12月10日星期二），冬月初十，“大雪江南未曾见，今年方始是严凝”，国家级及上海市非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医、上海市建设功臣、上海市卫生系统“银蛇奖”获得者吴耀持教授不辞辛劳，莅临陆瘦燕针灸传承研究中心宝山分中心淞南基地进行门诊教学。现分享病案如下：
病例：
患者，女，40岁。
主诉：
左踝关节反复疼痛2年，伴左膝关节肿胀疼痛2月。
现病史：
患者2年前不慎扭伤后出现左踝关节疼痛，外侧有明显瘀肿，当时无法行走，在第四人民医院检查提示有骨裂、韧带撕裂（具体资料不详），医生建议手术，拒绝后保守治疗。后来在岳阳伤科敷药治疗后疼痛缓解，之后因为工作忙碌，左踝隐隐疼痛反复发作。今年国庆节期间因忙碌疼痛加重，同时出现左膝关节肿胀疼痛，行走困难，脚踩地疼痛加剧，需要拄拐行走。10月12日来我科就诊，当时左膝关节肿胀明显，左踝关节无明显肿胀。予针刺、艾灸、定向透药治疗3次（针刺取穴：左下肢照海、昆仑、解溪穴、商丘、阳陵泉、双膝眼、梁丘；双上肢曲池、合谷 提插捻转 留针20分钟；艾灸：百笑灸灸左下肢髌骨外侧，足三里，太溪 留灸20分钟；定向药透仪贴片选穴：腰椎4-5 作用20分钟。）
11月27日在仁济医院诊治，核磁共振检查后予左膝关节封闭治疗一次。治疗后左膝关节疼痛明显减轻，目前左踝关节及左膝关节仍有疼痛，右膝关节也时有隐痛，伴有腰部酸胀不适。其他无明显慢性病，纳可寐安二便调。
查体：
血压正常，左踝关节无明显肿胀畸形，皮肤无瘀血，外侧有压痛，VAS评分4分、
左足外翻试验（+）、内翻试验（-）、踮脚试验弱（+）、跟骨敲击试验（+）、平衡试验（+）、无法做跳跃试验，左膝关节肿胀，无皮肤淤血，膝外侧明显压痛，VAS评分8分。左膝关节抽屉试验（-）、外侧应力试验（+）、研磨试验（+）、浮髌试验（+）。
实验室检查：
2024.11.27仁济医院左踝关节平扫提示：左踝关节腔少量积液，胫骨后肌腱、趾长屈肌腱腱鞘积液，左外踝周围软组织水肿。
2024.11.27仁济医院左膝关节平扫提示：左膝内侧半月板后角变性，左侧股骨远端后缘滑膜囊肿可能，左侧髌下脂肪垫水肿，左膝关节腔和髌上囊积液。
初步诊断：
中医诊断：筋伤病 肝肾亏虚型
治法：补益肝肾 强筋健骨
西医诊断：1.踝关节软组织损伤；
2.滑囊炎
治疗：
1.针刺：取穴：大杼、梁丘、双膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、丘墟
2.艾灸：血海、髌骨下、足三里、昆仑。
3.推拿：按、磨、揉、捏、推等松解左下肢踝关节及膝关节肌肉筋腱。
4.疼痛时内服可选消炎镇痛类药物，在骨伤恢复期更好的是选用中药内服和外敷补肝肾强筋骨兼通经活络，可选虎潜丸为底加减。
5.建议患肢适当锻炼，可参照岳阳医院推广的膝关节锻炼三步法。
注意事项：
膝关节疾病患者平时应当注意避免长时间的走路，平地走的时间不能太长，登高走最好不要超过45分钟，因为在等高走的抬脚动作时，膝盖承受的压力是平时的六倍，最容易产生损伤，平时要注意佩戴护膝，对膝关节也是一种保护。
按语：
此患者为受伤后出现伤筋，即我们常说的“筋出槽，骨错缝”。“筋出槽，骨错缝”在中医骨伤科学中具有丰富的内涵。《素问·宣明五气》曰: “久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”这是最早关于“伤筋”“伤骨”的记载。中医骨伤科学界对“筋出槽，骨错缝”的认识可归纳为两个方面: 一是作为疾病名称，二是对筋骨疾病主要病理机制的概括。筋出槽和骨错缝均为筋骨损伤类疾病。
《中医临床诊疗术语第1部分: 疾病》中筋出槽又称为伤筋，是因间接暴力或慢性积累性外力作用下引起筋的形态结构、功能状态和位置关系发生异常所致的一种疾病。肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织的痉挛、撕裂、撕脱与粘连等均属于筋出槽。
《中医临床诊疗术语第1部分：疾病》将骨错缝定义为因间接暴力或慢性积累性外力作用引起骨关节细微移位所致的一种疾病。骨错缝的临床表现以患处局部疼痛、活动不利，触诊发现关节运动单元终末感增强、松动度下降，伴见明显压痛等为特征。骨错缝是骨关节间隙或相对位置发生改变引起的关节活动受限，好发于联动关节和微动关节，常表现为关节半脱位。
“筋出槽，骨错缝”是对筋骨病筋骨失和病理机制的高度概括，颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎等疾病的病理机制均与筋出槽、骨错缝有关；筋出槽和骨错缝是膝骨关节炎（KOA）发生发展的关键病理机制。除了先天发育不良和暴力所致外，膝关节退行性病变往往始于筋出槽。KOA 患者膝部既存在筋粗、筋卷等筋的结构异常，也存在筋挛、筋强、筋弛、筋痿等筋的功能异常。膝关节由于间接暴力、慢性积累性劳损或风寒湿邪侵袭发生筋出槽，关节周围筋的柔顺性和协调性下降，束骨之力异常，导致下肢力线偏转，关节面细微位移，发生骨错缝，而后又进一步加剧筋的负担，终至筋骨平衡被打破，筋骨失和发为KOA。筋出槽、骨错缝会影响膝关节的正常气血运行，气血失畅、痹阻不通，则表现为膝关节肿胀、疼痛、僵硬及活动不利；筋失濡养容易发展成为筋伤病症，《素问》云：“七八肝气衰，筋不能动……形体皆极。”表现为筋肉拘挛、手足 拘挛、关节不利等。肾藏精，主骨，又因为筋附着于骨，所以筋伤病症与肾紧密联系。《灵枢》曰：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴……故腰背痛而胫酸。”说明了肾虚筋伤与腰酸背痛的关系。因肝肾亏虚而出现精血不足，濡养失衡，则筋骨失养，而筋伤日久又向内损肝，从而加重肝血衰败导致无法濡养筋脉，造成筋骨损伤，在治疗上应当补益肝肾，强筋健骨，注意日常锻炼，增加肌肉力量。
吴师指出：膝骨关节病在取穴上应当筋骨同治，筋主骨从。主要选择大杼（当第1胸椎棘突下，旁开1.5寸的位置），八会穴之骨会；阳陵泉（膝盖斜下方，小腿外侧之腓骨小头稍前凹陷中），八会穴之筋会；丘墟（外踝前下方，具体位置是在趾长伸肌腱的外侧凹陷处）胆经原穴，可治脚酸转筋等；绝骨（外踝高点上三寸，当腓骨前缘），八会穴之髓会。大家平时在工作的过程中要注意温习穴位的精准位置，不能时间久了，只知道穴位的大约位置，却不能准确表达穴位的位置。
《灵枢·寿夭刚柔》中“黄帝问于伯高曰:余闻形有缓急,气有盛衰,骨有大小,肉有坚脆, 皮有厚薄,其以立寿夭奈何?”肌肉的脆坚作为判断寿夭的一个标准，很多人缺乏锻炼，中年开始肌肉就逐步减少，老年人很多出现肌少症，影响了正常行动，因此平时大家要注意肌肉的锻炼，尤其是到中年以后，更要补充骨量，强筋骨，补益肝肾。
吴老师的讲解深入浅出，引经据典，不仅分析了针灸治疗方法，还向大家传授了骨伤科急性期治疗时小夹板的应用和注意点，从针、伤几方面多角度的形象教学让众弟子受益匪浅，收获颇多。
供稿：方慧琪
编辑：周沁雨
审核：郁海东
