创新领航：开拓普惠医疗健康新局面

财富 2024-12-25 10:09 北京

2024年，国家继续深化医药改革，持续促进商业医疗保险以及普惠保险的平稳运行。近日在京召开的全国医疗保障工作会议强调，在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。在这一大背景下，“药+险”融合迭代已迫在眉睫，发挥商业健康保险支付价值、提升创新药可及性，成为行业发展的必然趋势。

12月20日，由北京慢性病防治与健康教育研究会、北京圆心惠保科技有限公司共同举办的“2024 药险融合创新论坛暨普惠保险研讨会”在北京召开。当日，业内专家学者以及保险公司、药企、保险科技行业人士等各方代表齐聚一堂，围绕商业保险如何在我国医疗体系改革进程中肩负更大使命展开热烈讨论，力求探寻药险融合的全新突破口与实现跨越式发展路径，为国民构筑起更为坚实的健康屏障。

药+险融合：构建普惠医疗健康服务新生态

在我国医改大背景下，商业健康险发展迎来了新契机，在多层次医疗保障体系中的重要性日益凸显。根据最新发布的《惠民保发展模式研究报告（2024）》（以下简称《报告》）显示，截至2023年年底，惠民保已覆盖全国30个省份，共计推出193款产品，总参保人次达1.68亿，然而其增速渐趋平缓，正逐步从初期的爆发性增长转向稳定发展。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在主题发言中深度剖析了惠民保的演进态势。他指出，伴随市场环境的变化，惠民保虽面临重重挑战，却也展现出诸多积极的发展趋势。在保障责任上，惠民保产品不断迭代，保障范围持续扩大，不仅涵盖了基本医保目录内自付部分以及目录外的自费费用，部分产品还拓展到门诊特殊病、慢性病以及特定药品等领域。尤其是特药保障已成为行业焦点，多种创新药物被纳入保障范围，极大提升了患者对创新药物的可及性。同时，增值服务的种类也日益丰富。

《报告》显示，从赔付情况来看，以目前可获得赔付率信息的37款产品中可以发现，不同产品之间的赔付率存在较大差异，平均赔付率为78.83%，同时有11款产品的赔付率超过了100%。此外，随着人口老龄化和疾病谱变化，重特大疾病患者面临的高额医疗费用问题日益凸显，基本医疗保险目录之外的高额医疗费用成为因病致贫、返贫的重大隐患。

着眼于惠民保当下存在的诸多问题，朱铭来给出了针对性建议。他指出，当前惠民保面临整体参保率低、逆选择现象突出、部分产品运营机制亟待优化、部分地区产品统筹层级缺乏统一性等颇为严峻的困境，亟待政府部门、保险企业以及社会各界携手攻克。他建议，在政府层面，应采取一城一策整合优质资源，减少同质产品间的竞争，依据当地群众实际医疗保障需求制定政策，提升群众获得感；充分发挥医保局引导作用，出台政策文件，从制度层面允许使用基本医保个人账户余额为本人和家庭成员投保，鼓励按团体保险模式参保，给予财政补贴，同时建立数据共享机制，优化异地就医与理赔支付体验，强化针对性监督管理；在产品设计端，可按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，依托平台向商业保险公司提供基本医保汇总统计数据，用以确定保险责任和厘定保险费率；在理赔端，实现基本医保数据向惠民保开放，方便投保人理赔。

与此同时，他建议保险企业应着力从四大维度进行优化：其一，创新缴费模式，借助续保优惠、分档定价等灵活策略，有效增强用户的忠诚度与黏性；其二，精准细化保障责任，依据医保目录的动态变化适时调整特药清单，确保保障的精准性与时效性；其三，全面升级增值服务，紧密贴合不同群体多元且个性化的健康管理需求；其四，充分借助保险科技的强大力量，贯穿销售与理赔全流程，全方位提升参保者的体验感以及运营管理的精细化程度。

“智”变之路：商保赋能普惠医疗新突破

惠民保历经数年发展，商业保险在赔付占比方面始终不尽人意，处于当下医改背景之下，商业健康险发展已处于变革的关键期。

谈到如何拓展商业健康险的融合发展，与会嘉宾一致认为，目前来看，一方面，现阶段商业保险赔付在直接医疗支出中的占比并不理想，医保改革引发患者就医选择权的变化，百万医疗险现金赔款呈现下滑态势，民营医院则积极寻求与商保合作新路径。另一方面，商保在多层次医疗保障体系中扮演着举足轻重的角色，是抵御重大疾病风险、防止因病返贫的关键防线。因此，创新才是商业保险破局的关键。

与业内专家不谋而合，北京圆心惠保科技有限公司CEO彭煊在发言中也强调，“随着中国经济迈入全新的发展阶段，科技创新的重要性愈发凸显，在此背景下，民营企业理应主动出击，积极探寻产业升级的契机，并大胆迈向海外拓展的广阔天地。”彭煊谈到，圆心惠保在深耕惠民保领域这五年间，始终聚焦普惠型健康险全流程精细化服务。其中，自主研发的“圆心惠付”特药理赔服务平台成效显著，不仅突破性地简化了繁琐的理赔流程，让患者取药的效率得到大幅提升，切实改善了患者的就医体验。

回顾这几年的发展历程，彭煊感慨道：“唯有持续创新才是企业行稳致远的硬道理。”他表示，从企业发展战略来看，创新的意义绝非仅仅局限于深耕本土市场。一方面，要依托创新思维对产品进行深度重塑，从民众的实际健康需求出发，优化服务细节，全方位整合各方优势资源，从而精准对接民众日益多元、个性化的健康需求。另一方面，中国企业必须以开放包容的胸怀拥抱世界，以开放性的视野迈向国际舞台，积极探寻与自身发展高度契合的国际化路线。

多方共促：构筑医疗保障护城河

惠民保作为城市定制型商业医疗保险，其普惠特性为广大民众提供了健康保障，推动了我国医保、医疗、医药“三医”协同联动的进程。眼下，商业健康险增速放缓、市场占比不足，而这些问题的根源之一在于数据资源的不联通。面对医保商保一站式结算的挑战与机遇，国家医保局已释放积极信号，推进医保平台数据赋能商业健康保险，有望实现系统性、全国性的医保数据与商保共享。

在本次圆桌论坛上，与会嘉宾一致认为，医保数据的进一步赋能将为商业健康险在核保核赔、产品定价与创新方面带来优化，同时在支付端可有效助力解决支付额度不足等问题。中央财经大学中国健康保障创新实验室副主任、研究员郝珺表示，惠民保的未来发展关键在于“政府公共性与市场自主性的有效结合”。她强调，基于保险所具备的健康风险治理和资源配置方面的独特功能，无论赋予市场更大的灵活性，包括允许差异化定价和自主资源配置，其最终的核心要义是聚焦服务客户需求，切实为被保险人提供坚实可靠的医疗保障和有效服务。

经过五年的沉淀与发展，惠民保市场正逐渐成熟，其可持续性已成为行业的焦点。与会嘉宾表示，为避免陷入“死亡螺旋”，即防止高风险人群集中导致的保费上涨和健康人群流失的恶性循环，惠民保市场需在多个关键领域进行创新与突破。具体而言，这包括增强产品供给、专注产品迭代以提升保障水平；借助科技手段提高投保理赔效率、优化产品定价、增强客户黏性；以及探索多元化合作模式，使商业保险在多元支付体系中发挥更大作用。

专家还表示，尽管有商业保险公司已与定点医院建立了合作关系，但合作的深度和紧密度尚需加强，这对保险公司控制赔付风险，尤其是惠民保的健康发展带来了挑战。目前国家已实现了“医保+商保”一站式理赔服务，相信惠民保也将逐步跟进。同时，利用大数据、人工智能等技术对投保人群进行精准画像，提供定制化的保险产品和服务，将成为行业发展的新趋势。

（数据来源：北京圆心惠保科技有限公司）

大家都在看

交行“老将”，履新农行！

深夜，证监会紧急回应！

重要提醒！今晚十点开始预约！

来源：合作方供稿
编辑：段嘉希杨晶贻
邮箱：fnweb@126.com
广告
关注金融时报公众号看更多独家新闻资讯

金融时报

《金融时报》由中国人民银行主管，是中国人民银行、国家金融监督管理总局、国家外汇管理局指定披露重要信息媒体，证券市场信息披露媒体。

最新文章

《高学术影响力中国报纸评价报告》：《金融时报》在“经济与管理”类目中位列前五

以舆论监督之名实施新闻敲诈，从严打击！

这家消金公司再次被监管处罚！

日本央行行长发表最新讲话，事关加息！

中原银行：砥砺十载铸辉煌，高质量发展著新篇

金融机构迎监管新规！

一国有大行分行党委书记、行长被查

这家国有大行迎新任行长！

一国有大行主动下调还款额度◆这家银行公告：关闭交易！◆官方警示“零首付”风险◆美联储被起诉

一上市金融机构总裁获核准！

金融监管总局就《关于修改部分规章的决定（征求意见稿）》公开征求意见

12356来了！

2025年全国两会召开日期定了！

银行人忙了9小时，只为这一件事

农银人寿2025年度关键词：抓机遇、稳投资、增保障

两家金融机构同日宣布增资！原因是......

表决通过！2026年起施行！

美联储，被起诉了！

盘中涨幅均超过1%！四大行续创新高

这家城商行公开选聘行长！

2024年国际金融十大新闻一览→

葛海蛟：对全球经济金融进行回顾与展望

“五篇大文章”花开南粤中国银行广东省分行聚力推动经济高质量发展见行见效

国家医保局发表严正声明！

刚刚，央行公布！

创新领航：开拓普惠医疗健康新局面

刘立宪被判八年◆这一大行聘任副行长◆2025年总台春晚分会场发布→◆肯德基涨价

国常会重磅！

审计署通报：3家保险公司骗取的3亿多元补贴已全部收回财政

2025年：金价还能再涨吗？

注意！金融监管总局提示风险！

工行刘立宪，一审获刑八年！

刚刚，财政部明确！释放重要利好→

最高可达4%！多家银行有动作！

“国泰君安+海通证券”，获证监会、上交所受理！

商务部重磅回应：坚决反对！

年末盘点来了！2024年度中国金融十大新闻出炉→

交行“老将”，履新农行！

2024，日本央行是这样走过来的！

深夜，证监会紧急回应！

个人养老金账户“被开通”？回应来了→◆7家银行解散◆2025年股市休市安排出炉！◆致18名小学生受伤，判了！

科技金融：驱动新质生产力的强大引擎

中办、国办重磅发布！

2025年休市安排发布！

又一金融央企“一把手”落定！

“造景”项目700余个！监察机关：叫停、责令整改

日本“失去的三十年”到底经历了什么？

“央企系”VS“银行系”，“新帅”上任能否带来新变化？

重要提醒！今晚十点开始预约！

做好“小支付、大文章” 银联跨境支付互联互通迎来新突破

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉