一、病史简介
男性,77岁,江西人,2024-09-19入住复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉:发热伴咳嗽咳痰1周余。
现病史:
既往史及个人史:2023年因新型冠状病毒肺炎曾收住外院ICU(具体不详),2022年胃息肉ESD术后。
二、入院检查(2024-09-19)
【体格检查】
【实验室检查】
【辅助检查】
三、临床分析
病史特点:老年男性,高热1周余,伴咳嗽咳痰不适,辅助检查提示全血细胞减少,炎症标志物ESR、CRP明显升高,病原学检测阴性,抗细菌及抗病毒治疗近一周效果不佳,需考虑如下鉴别诊断:
1、感染性病变:患者持续高热伴咳嗽1周,炎症指标明显升高,心超未见赘生物,胸腹盆CT未见明确病灶,厄他培南及头孢曲松经验性抗感染治疗效果差,但仍需考虑非典型病原体所致感染,如布氏杆菌、立克次体、新型布尼亚病毒、汉坦病毒等。可进一步询问患者相应动物接触史、旅居史,必要时送检相关病原体核酸或抗体检查、宏基因组二代测序(mNGS)等,以协助诊断。
2、非感染性炎症:如药物热、血管炎、成人Still病等,根据患者病史及辅助检查结果,该项可能性相对较小。
3、血液系统肿瘤:老年患者,高热1周(T>39℃),抗感染效果不佳,全血细胞进行性下降,CT提示脾大,考虑血液系统恶性肿瘤可能(淋巴瘤/白血病?),可进一步完善骨髓穿刺活检、PET/CT等检查以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-09-19查血培养,留取痰标本送检mNGS,予美罗培南1g q8h ivgtt经验性抗感染,辅以利可君升白、退热、止咳、胰岛素控糖等治疗。
2024-09-20患者体温最高达39.8℃,精神萎靡,新癀片退热治疗效果不佳,送检痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性,Xpert-TB阴性。
2024-09-22痰mNGS:大量检出EBV(序列数 1947)、少量检出HSV1(序列数 120)。痰细菌、真菌培养阴性(09-20采样)。
2024-09-23随访血常规:WBC 2.19×109/L,N% 50.4%,Hb 98g/L,PLT 63×109/L;炎症标志物:ESR 92mm/h,hs-CRP 286.2mg/L,PCT 0.49ng/mL。美罗培南抗感染4天效果不佳。当天Tmax 39℃,告知家属病情危重。行骨髓穿刺+活检术。
2024-09-24骨髓涂片:考虑急性髓系白血病(AML),倾向M5可能(FAB分型);骨髓流式:见幼稚单核细胞增多;骨髓组织初步病理:镜下见骨髓造血组织和脂肪组织比,造血组织约占80%,造血组织增生,三系细胞均可见到, HE切片中淋巴细胞、浆细胞数目不增多,免疫组化结果未归。血培养阴性(双侧5瓶,09-19采样)。
2024-09-26 骨髓病理免疫组化:考虑急性粒细胞白血病。
2024-09-26血液科会诊:考虑AML,倾向M5,预后差,建议完善AML相关基因检测。
2024-09-26家属考虑经济原因要求出院至当地治疗。(注:2024-10-10电联患者家属,患者已离世。)
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
急性髓系白血病(M5)
诊断依据
老年男性,持续高热15天,胸腹部CT提示脾明显增大,未见明确感染灶,抗感染治疗效果不佳;全血细胞进行性下降,骨髓涂片及活检提示急性髓系白血病M5,故诊断明确。
六、经验与体会
引起发热的病因众多,可大致分为感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他。感染长期以来一直是发热的主要病因,细菌感染占多数,此外还有真菌、病毒、寄生虫及其它病原体所致的感染;肿瘤性疾病主要包括血液系统恶性肿瘤(淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等)和实体恶性肿瘤(肝、肾、结肠癌等);非感染性炎症性疾病包括SLE、血管炎、结节病、成人Still病等;其他疾病包括诸如药物热、亚甲炎、组织细胞坏死性淋巴结炎、肺栓塞等。
本例患者系老年、持续发热1周余,伴全血细胞进行性下降、脾大,常规检查未发现明确感染病灶,虽发热时长稍短,但经验性抗感染治疗后未见好转,需积极进一步检查如完善骨髓穿刺+活检,PET-CT等明确病因。骨髓穿刺及活检术通过抽取骨髓液进行细胞形态学、流式、细胞遗传学、培养等检查,同时骨髓组织做病理学检查,这对于血液系统疾病的诊断及治疗有着十分重要的作用。针对本例患者,骨穿后综合骨髓涂片、流式及病理结果诊断为急性髓系白血病,这提示我们对于血细胞减少的不明原因发热患者,应重视骨髓检查的诊断价值,为后续的临床诊疗提供方向。
急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia, AML)是一种恶性克隆性疾病,特征为骨髓原始细胞增殖失控、分化阻滞和凋亡受阻,大量蓄积于骨髓和其他造血组织,抑制正常造血,导致危及生命的血细胞减少。急性单核细胞白血病(M5),是一种骨髓或外周血中白血病性单核细胞恶性增殖的AML,80%以上的白血病细胞为单核细胞来源。ALM最常见于老年,诊断时的中位年龄为68岁,其临床症状和体征多无特异性,如发热、贫血症状(乏力、气促等)、出血倾向、肝脾肿大等,其自然存活期较短,治疗方法主要包括化疗、造血干细胞移植、靶向治疗、免疫治疗等,预后多与患者的诊断年龄、白细胞计数、一般情况、细胞遗传学和基因等有关。瑞典的一项全国登记调查表明,生存预期有年龄依赖性,诊断时年龄<50岁的患者估计5年生存率为62%,50-64岁患者为37%,≥65岁患者仅有9.4%。
作者:苑菲菲 金文婷 马玉燕;审阅:胡必杰 潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」
原链接戳:探案丨高热不退,潜藏致命危机
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编:Jerry
推荐阅读
1
2
3
关注我们
点击文末「阅读原文」,进入《呼吸界》官方网站