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聂云飞,张靖垚,刘哲,等.胰十二指肠切除术后腹腔感染继发出血及感染分区的临床特点[J].中华消化外科杂志,2024,23(11):1452-1458.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241010-00440.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第11期，欢迎阅读、引用
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刘昌教授![]()
张春教授
聂云飞1 张靖垚1 刘哲2 王铮3 刘昌4 张春1通信作者：张春
1西安交通大学第一附属医院外科重症医学科，西安
2西安交通大学第一附属医院检验科，西安
3西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安
4西安交通大学第二附属医院肝胆胰与肝移植外科，西安
腹腔感染；分区；胰十二指肠切除术；术后并发症；治疗；预后
腹腔感染是外科领域中常见且极具挑战性的临床问题，治疗的关键在于及时、有效、精准地控制感染灶［1‑3］。感染状态下腹腔解剖结构发生变化，因此，在外科膜解剖理论基础上，结合腹腔感染状态下膜结构的变化，笔者团队于2023年创新性提出了一种新的腹腔感染分区方法，旨在有效控制感染源，提高腹腔感染的救治水平，改善患者预后［4‑6］。其中D区因其感染后处理困难、操作风险高且死亡风险高而得名，该区感染是临床中处理的难点和痛点，在腹腔感染分区中具有特殊地位［7］。胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）主要操作范围即位于D区，术后严重并发症包括胰瘘、腹腔感染及出血［8‑9］。本研究回顾性分析2009年1月至2017年12月西安交通大学第一附属医院收治的25例行PD患者的临床资料，探讨腹腔感染继发出血及腹腔感染分区的临床特点。
资料和方法
采用回顾性描述性研究方法。收集25例PD后确诊腹腔感染继发出血患者的临床资料；男18例，女7例；年龄为（63±11）岁；其中胰腺癌5例、胆管癌13例、壶腹部癌7例；腹腔出血14例、消化道出血5例、腹腔合并消化道出血6例；术后出血时间为13（2，35）d。本研究通过西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会审批，批号为XJTU1AF2020LSL-003。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）行PD治疗发生术后出血。（2）合并腹腔感染。
排除标准：（1）早期出血。（2）非感染相关消化道黏膜出血。（3）无腹水病原学检查阳性结果。
观察指标：（1）PD后腹腔感染继发出血的临床特点。（2）不同腹腔感染分区的治疗方式及临床转归。
评价标准：（1）迟发性胰腺术后出血。根据国际胰腺病研究组发布的标准，定义为术后24h后出血［10］。胰腺术后出血的严重程度根据失血量及输血的需求定义为轻度出血（A级，只需对症支持，无需特殊干预）和重度出血（B级，需要干预；C级，病人病情危重）。（2）前哨出血：①间歇性明显的腹腔引流或胃管出血、呕血、黑便；②Hb降低≥1.5g/dL；③出血自行停止，无需输血；④再出血间隔至少为12h。（3）国际胰腺病研究组于2016年更新了临床相关胰瘘诊断标准的定义：任何可测量体积液体的排出量，其淀粉酶水平为机构正常血清淀粉酶活性上限的3倍［11］。B级胰瘘需要改变术后管理，引流管保留3周左右，或通过腹腔镜或开放手术重新留置引流管；C级胰瘘是指术后需要再次手术或导致单脏器或多脏器功能衰竭和（或）死亡。（4）腹腔感染：①患者术后出现发热、WBC计数增多（>10×109/L），伴腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征。②超声、CT等影像学检查提示腹腔存在感染性病灶。③腹腔引流液为脓性液体，且细菌学培养结果为阳性［12］。（5）腹腔感染分区：分为D区、肝区、脾区、胃区、肠系膜区、左肾‑结肠区、右肾‑结肠区及裸区，其中D区定义为包括十二指肠，胰头、胰颈，胆总管胰腺段及壁内段，门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉交汇处，腹腔干、肠系膜上动脉及其分支，部分肾脏血管、下腔静脉、腹主动脉以及神经、脂肪组织的一个区域，其左界为肠系膜上动脉左侧缘矢状面，右界为十二指肠对系膜缘矢状面，上界为十二指肠球部起始部水平面，下界为十二指肠水平部横切面，前方为肠系膜根部上段，后方为椎前腹横筋膜平面，包括肠系膜根部间隙、部分肾旁前间隙及中血管腹膜后腔室［7］。见图1。
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，计数资料以绝对数表示。25例患者中，21例诊断胰瘘，2例腹腔引流液淀粉酶测定阴性，2例因未监测引流液淀粉酶，胰瘘情况不详；16例发生前哨出血，9例未发生；出血等级为A级10例，B级10例，C级5例。25例患者腹腔引流液培养病原微生物类别：7例单纯革兰氏阳性（gram-positive，G+）细菌，包括屎肠球菌、粪肠球菌、草绿色链球菌、缓症链球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、乳明串珠菌；6例单纯革兰氏阴性（gram-negative，G-）细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；8例同时培养出G+细菌和G-细菌，1例同时培养出G+细菌和真菌，3例同时培养出G+细菌、G-细菌和真菌；其中3例培养出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌。腹腔感染分区：17例患者行腹部CT检查均发现D区积液，其中2例仅存在D区积液，15例存在D区及其他分区积液。见图2，3。25例患者中，单纯内科保守治疗12例，DSA止血8例，DSA联合外科手术止血2例，内镜止血、外科手术止血和内镜+DSA止血各1例。25例患者中，5例死亡。17例明确腹腔感染分区患者中，2例仅D区感染（保守治疗和内镜手术各1例）均生存；4例D区+1个分区腹腔感染（保守治疗和DSA止血各2例）均生存；6例D区+2个分区腹腔感染（保守治疗3例，外科手术止血、内镜+DSA止血、DSA+外科手术止血各1例）生存4例，死亡2例；1例D区+3个分区腹腔感染（保守治疗）生存；2例D区+4个分区腹腔感染（DSA止血和DSA+外科手术止血各1例）生存1例，死亡1例；2例D区+5个分区腹腔感染（均为DSA止血）均生存。胰瘘-感染‑出血是公认的PD后死亡“三部曲”，胰瘘的控制、感染源的清除、有效的抗感染治疗是治疗的关键［13‑19］。本研究结果显示：25例感染导致迟发性出血的患者中，21例诊断为胰瘘，出血等级多为B级或C级。PD主要操作区域位于D区，该区积液的通畅引流成为感染控制关键。PD后是否放置引流管一直存在争议［18‑23］，已有研究结果显示：不放置引流管可能会增加术后并发症发生率，影响患者预后［24‑26］。本研究结果显示：17例行CT检查患者均发现D区积液，证实存在引流不畅，而对于积液的扩散路径及区域制订最佳引流方案则值得进一步研究。因此，PD中留置引流管至为关键，充分引流D区积液有利于感染控制。随着细菌耐药形势越来越严峻，抗感染治疗面临巨大挑战［27‑32］。Yang等［33］的研究结果显示：胰腺术后合并胰瘘患者中，56.8%为混合感染，28.8%为鲍曼不动杆菌感染；出现严重并发症患者中，38.1%为混合感染，19%为鲍曼不动杆菌感染。Yamashita等［34］的研究结果显示：PD后B、C级胰瘘继发感染多为混合感染，同时携带铜绿假单胞菌的患者发生B、C级胰瘘的比例显著高于携带其他细菌的患者。Loos等［35］发现胰腺切除术后腹腔感染最常见的病原微生物为肠球菌、念珠菌、大肠杆菌、葡萄球菌和克雷伯菌，而分离出屎肠球菌和白色念珠菌的患者预后更差。本研究结果与既往研究基本一致，混合感染以及多重耐药菌感染是D区感染的主要病原微生物。不同菌株、不同的致病机制可能叠加导致更强的侵袭性或耐药性，进而与术后发生出血事件具有高度相关性［36-37］。Birgin等［38］的研究结果显示：腹腔引流液念珠菌阳性是影响术后出血的独立危险因素，对术后抗感染治疗覆盖真菌提供了证据支持。近年来，宏基因组二代测序在术后腹腔感染病原学诊断中时间短，覆盖范围大，且准确性不低于传统培养方法［39］。而针对D区复杂感染，宏基因组二代测序值得进一步研究明确其价值。笔者团队发现腹腔感染分区数量与治疗方式及临床转归密切相关。这提示腹腔感染范围对患者预后有显著影响，范围越大，预后越差［36，40‑45］。基于感染范围，北美外科感染学会于2010年提出复杂腹腔感染这一概念，首次将感染范围纳入到临床诊断与治疗中［46］。起源于胰腺的复杂腹腔感染患者病死率高达35.2%［47］。目前对于这类患者，尚无量化指标或模型精准指导治疗及预测预后。本研究结果为进一步探索奠定了基础。不足之处：（1）研究纳入病例数较少，需要进一步扩大样本量。（2）需引入量化指标评估腹腔感染分区精准范围。（3）本研究为回顾性观察性研究，需进一步进行多中心、前瞻性RCT来验证。综上，PD后腹腔感染继发出血以D区感染为主，病原学呈现混合感染及多重耐药菌感染为主，当感染病灶扩散导致腹腔感染分区D区合并其他分区≥2个时，干预措施明显升级，患者死亡风险升高。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 聂云飞：收集数据，统计分析，起草文章；张靖垚：分析数据，解释数据；刘哲：收集数据，统计分析，；王铮：对文章的知识性内容进行批评性审阅；刘昌：对文章的知识性内容进行批评性审阅；张春：设计研究，统计指导，英文摘要撰写，对文章的知识性内容做批评性审阅
详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
