常志刚教授
阎小雨医师
任炳魁医师
阎小雨1 任炳魁2 黄伟鹏3 郭丰4 童文星5
郑祥德6 薛霖7 李双玲7 陈咏怡8 刘向阳8
段军8 许璐9 常志刚1
通信作者：常志刚
阎小雨和任炳魁对本文有同等贡献
1北京医院重症医学科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京
2北京医院 国家老年医学中心 北京协和医学院 中国医学科学院，北京
3浙江大学医学院附属邵逸夫医院 全省腹腔感染精准诊疗重点实验室，杭州
4浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科，杭州
5川北医学院临床医学系，南充
6达州市中心医院重症医学科，达州
7北京大学第一医院重症医学科，北京
8中日友好医院重症医学科，北京
9北京医院科研处数据科学支持中心 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京
目的 探讨腹腔开放疗法用于非创伤重症患者的临床价值。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2015年7月至2024年7月我国北京医院等5家医学中心收治的23例行腹腔开放疗法非创伤重症患者的临床资料；男17例，女6例；年龄为70（24~84）岁。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示，计数资料以绝对数表示。重复测量数据采用重复测量方差分析，组内两两比较采用最小显著差异法。应用Boruta算法进行生存结局相关变量分析。结果 （1）行腹腔开放疗法患者的治疗情况。①23例患者术前至术后第3天腹内压、乳酸、心率、中心静脉压、平均动脉压、序贯器官衰竭评分分别由（19.7±5.4）mmHg（1mmHg=0.133kPa）、（6.1±1.9）mmol/L、（120±14）次/min、（13.1±4.3）cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、（58.8±6.8）mmHg、（13.2±1.8）分变化至（10.6±1.3）mmHg、（2.3±0.6）mmol/L、（95±10）次/min、（8.8±2.0）cmH2O、（75.2±8.5）mmHg、（10.1±1.6）分，上述指标变化趋势时间效应比较，差异均有统计学意义（F时间=46.40，29.19，24.91，11.84，27.81，11.71，P<0.05）。②23例患者术前至术后第3天氧合指数、总入量、总出量分别由（255.0±54.2）mmHg、（5388±1562）mL、（2520±630）mL变化至（291.7±25.0）mmHg、（2886±866）mL、（3221±923）mL，上述指标变化趋势时间效应比较，差异均有统计学意义（F时间=7.61，13.83，2.97，P<0.05）。③23例患者术后第1天至第3天每日补充热卡量、每日补充蛋白质分别由（465±116）kcal、（18±5）g变化至（1628±472）kcal、（60±18）g，上述指标变化趋势时间效应比较，差异均有统计学意义（F时间=40.31，41.23，P<0.05）。（2）行腹腔开放疗法患者的治疗结局。23例患者中，生存18例、死亡5例。23例患者重症医学科入住时间为26（5~82）d，总住院时间为40（5~98）d。23例患者中，12例接受肾脏替代治疗，治疗时间为12（5~32）d。23例患者均进行镇痛镇静治疗、机械通气治疗、抗菌药物治疗、血管活性药物治疗，治疗时间分别为13（5~74）、12（5~74）、20（5~50）、6（2~35）d。（3）行腹腔开放疗法患者的生存结局相关变量分析。Boruta分析结果显示：术后高位肠瘘、术后胆瘘、术后腹腔出血、术后肠空气瘘、术前平均动脉压与患者生存结局显著相关。结论 腹腔开放疗法治疗非创伤重症患者是有效的。术后高位肠瘘、胆瘘、腹腔出血、肠空气瘘及术前平均动脉压降低与生存结局显著相关。
重症；腹腔开放；腹腔高压；腹腔感染；营养支持；疗效
腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口或主动打开腹腔的一种损伤控制手术，早期作为创伤患者救治的重要治疗手段被临床应用［1‑3］。腹腔开放疗法可以降低腹内压、改善腹腔灌注压，避免因腹腔内高压导致的心、肺、肾等多器官功能的紊乱［4‑6］。同时有助于感染源引流，及时发现和处理出血与肠瘘等并发症，降低患者死亡风险，后逐渐应用于非创伤患者。这些患者通常合并严重的病理生理紊乱和生命体征不平稳、多器官功能损伤；此类患者虽然完成腹腔开放手术，但机体仍然存在严重的病理生理紊乱与器官功能障碍，需要在ICU进行严密监测和系统管理与治疗［7‑9］。既往研究主要集中在腹腔开放疗法本身，而此类患者的重症治疗方面很少被描述与讨论［10‑11］。在腹腔开放疗法的整个重症监护管理过程中，临床医师必须关注患者的整体，而不仅是腹部，循环管理、液体平衡、呼吸支持、感染控制、镇痛镇静、营养和代谢治疗对更好地控制器官衰竭和预后至关重要［12］。本研究回顾性分析2015年7月至2024年7月我国5家医学中心收治的23例（北京医院10例、浙江大学医学院附属邵逸夫医院6例、达州市中心医院3例、北京大学第一医院2例、中日友好医院2例）非创伤重症患者的临床资料，探讨腹腔开放疗法的临床价值。
资料与方法
采用回顾性队列研究方法。收集23例非创伤重症患者的临床资料；男17例，女6例；年龄为70（24~84）岁；BMI为24.5（15.6~27.3）kg/m²，急性生理和慢性健康评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分为（30±5）分；14例同时合并腹腔间隔室综合征。23例患者行腹腔开放疗法原因为腹腔感染14例、腹腔出血5例、胰腺炎4例。本研究通过北京医院医学伦理委员会审批，批号为2024BJYYEC‑KY171‑01。免除患者知情同意。
纳入标准：（1）因血管外科急症、腹腔感染、急性胰腺炎、腹腔间隔室综合征等非创伤因素行腹腔开放疗法。（2）年龄>18岁。（3）住ICU时间>24h。
排除标准：（1）48h以内死亡。（2）妊娠期或哺乳期妇女。
主动腹腔开放：剖腹探查时，如合并有腹腔高压或腹腔间隔室综合征，术毕不缝合腹壁，主动打开腹腔。切口可使用无菌塑料输液袋（三升袋）、聚乙烯网片或创面负压治疗技术等措施临时关腹；也可对术后严重腹腔感染患者及时拆除缝线，主动敞开腹腔［13］。被动腹腔开放：对因腹腔感染并腹腔高压导致切口裂开的患者，可任由其敞开，不强行关腹，充分探查留置黎氏管及引流管，充分冲洗引流［14］。腹腔关闭的时机与方法根据患者的具体病情进行选择与实施：当患者腹腔感染源与腹腔高压有效控制，肠道及周围组织水肿消退，尽早行早期确定性关腹术，根据腹壁条件选择行直接皮下全层关腹或补片修补关腹；对于合并肠瘘或污染的无法早期行腹腔关闭的腹腔开放创面，在积极控制感染源、减轻组织水肿的同时，采用负压辅助、生物材料等临时性关腹，保护创面，延期行腹壁再造术［1］。
观察指标：（1）行腹腔开放疗法患者的治疗情况。（2）行腹腔开放疗法患者的治疗结局。（3）行腹腔开放疗法患者的生存结局相关变量分析。
评价标准：（1）腹腔开放疗法：是指术后敞开腹腔不关闭切口或主动打开腹腔，且腹壁各层均开放的情况；闭合筋膜而保留皮肤开放，或闭合皮肤但不闭合筋膜，不视为腹腔开放疗法［1］。（2）入选变量：入选变量含有多个数值则采用当日最差值。（3）Boruta评分：最大阴影对比得分为3.99分，重要性得分>5.99分被认为与生存结局相关。
应用R 4.3.3统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示，计数资料以绝对数表示。重复测量数据采用重复测量方差分析，组内两两比较采用最小显著差异法。应用Boruta算法进行生存结局相关变量分析［14］。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
治疗前后生理指标及序贯器官衰竭评分的变化情况：23例患者术前至术后第3天腹内压、乳酸、心率、中心静脉压、平均动脉压、序贯器官衰竭评分变化趋势时间效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
