述评|重视医院获得性营养不良的预防和治疗——吴国豪

吴国豪教授

随着营养科学的发展，入院时已存在的营养不良患者逐渐受到关注，但是患者住院期间的营养恶化，特别是住院前没有营养不良而住院期间被诊断为营养不良，即医院获得性营养不良（HAM）常被忽视。诸多因素均可引发HAM，影响患者的治疗决策和效果（增加并发症、延长住院时间、降低生命质量），导致诸多不利的临床结局。临床医师应进一步加强全程营养管理的理念普及和技术推广，及时对住院患者进行动态营养筛查和评估，科学规范地施行营养治疗，有效预防和治疗HAM，改善患者临床结局。

一、HAM的现状

1974年，Butterworth^［6］在《JAMA》首次提及住院期间的营养不良问题，开启了关注HAM的先河。2024年，Botero等^［4］在《Clinical Nutrition》报道HAM的发病率高达28.3%，再次呼吁关注HAM。

住院期间的医源性因素、摄入障碍、行动不便以及伴随急性炎症反应的复杂生理和代谢改变等都可能诱发或加剧营养不良。然而关于HAM的定义目前尚无共识。Cheng等^［7］将HAM定义为住院期间发生的营养状况下降，与入院时的营养状况无关；并将其分为可预防HAM和不可预防HAM，其中大部分可以预防。Botero等^［4］提出HAM的定义应包括新诊断的营养不良和入院期间持续的营养状况下降。澳大利亚医疗安全和质量委员会则将HAM定义为入院14d后首次诊断出的营养不良，是住院期间发生的不良医疗事件，并归为医院获得性并发症^［8］。

食欲不振、不喜欢医院食物和手术相关禁食是可预防HAM的常见原因。已有研究结果显示：35%~70%的住院患者没有摄入足够热量^［9］。除了摄入不足，住院期间活动量大幅减少也会影响患者的营养状况。健康老年人群卧床10 d后骨骼肌会显著减少^［10］。对于住院患者，长时间卧床并在疾病等其他因素影响下会造成更多的肌肉质量和功能损失。已有研究结果显示：炎症、氧化应激、皮质类固醇使用等因素会增加肌肉蛋白分解，甚至会出现胰岛素抵抗和合成代谢抵抗致使营养吸收和肌肉蛋白质合成受阻，继而发生肌肉萎缩^［11］。Woodward等^［12］的研究结果显示：HAM发生率在入院后每天会增加0.6%。

此外，医源性因素是HAM发生的重要原因。70%的营养不良住院患者在住院期间营养状态发生了进一步恶化^［9］。中国住院患者营养状态动态调查研究（MOMENT）结果显示：58%具有营养风险的住院患者未得到任何形式的营养治疗，其中部分老年患者的营养不良患病率在出院时没有得到明显改善甚至略有增加^［2］。国内1项关于普通外科患者入院及出院时营养风险和营养不良动态变化的多中心横断面调查研究结果显示：与入院时比较，出院时患者的营养风险发生率和轻度以上营养不良发生率均显著增加^［13］。

二、HAM的危害

营养不良是影响患者临床结局的关键因素之一。无论是入院前已存在的营养不良，还是入院后发生的营养不良或持续的营养恶化，营养不良与住院时间延长、伤口愈合不良、感染等并发症增加，以及再住院率、医疗成本和病死率增加等不良临床结局密切相关。

Song等^［14］的研究结果显示：918例结直肠癌根治术患者中，23.6%的患者被诊断为营养不良，并且营养不良与术后并发症相关，是影响总生存率和无病生存率的独立危险因素。新加坡1项前瞻性队列研究结果显示：与无营养不良患者比较，营养不良患者的平均住院费用增加24%，15d内再入院风险增加60%^［15］。澳大利亚1项针对2家教学医院819例患者的研究结果显示：营养不良患者住院时间是营养良好患者的1.5倍^［16］。营养不良患者的住院时间可增加40%~70%^［1］。

三、HAM的预防和治疗

多种因素均能引起住院患者HAM的发生，造成不利的临床结局。患者一旦入院，应关注患者的营养状态，施行动态营养筛查和评估，并在整个疾病治疗和康复过程中给予科学、规范的全程营养管理，降低HAM发生率，从而改善患者营养状况及临床结局^［5，17］。

消化道疾病、感染及慢性疾病等患者多在入院前已存在不同程度的营养摄入减少与消化吸收障碍，重症、急性创伤等患者在入院后因自身消耗严重及能量代谢平衡被打破常出现营养不良。补充营养、满足每天能量及营养素需求是预防和治疗HAM的基石。对于消化吸收功能正常的患者，首选经口进食，并密切监测患者能量摄入是否达到每天所需。经口进食的优势在于符合正常生理与昼夜节律，有助于维护消化道功能与肠黏膜屏障。对于普通进食无法满足营养需求的患者，应及时进行口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。ONS特点在于通过经口途径高效补充能量及营养素，适口性高且胃肠道不耐受并发症较少，患者可接受程度大，更愿意配合治疗，依从性高。与单纯膳食建议比较，消化道肿瘤患者术后使用ONS有助于减少骨骼肌丢失并增加化疗耐受性，改善患者营养状况。当前，ONS作为一种廉价、安全、高效的营养补充方式广泛应用于临床实践中^［18］。

对无法经口进食或饮食联合ONS无法满足营养目标的患者，应及时选择管饲肠内营养。肠内营养的施行途径多样，预期治疗时间<4周的患者多采用鼻胃管和鼻肠管，预计长期无法经口进食的患者，可考虑行经皮内镜下胃造口术或空肠造口术留置营养管，以减少消化道黏膜压迫及鼻饲管脱落等并发症。肠内营养有助于改善患者营养状态与骨骼肌功能，降低术后感染等手术并发症发生率，减少不良结局的发生。此外，部分患者可适当添加ω‑3脂肪酸等免疫营养素，提升免疫功能，改善患者临床结局^［19］。

肠外营养是经静脉补充能量及营养素，可提供机体全部能量和营养需求或联合肠内营养使用。临床实践中，重症、外科手术后或消化吸收功能不全等患者有时单纯经口进食和肠内营养无法满足能量需求，肠外营养是此类患者重要的营养治疗方式。肠衰竭、完全性肠梗阻等患者消化吸收功能严重受损，肠内营养无法施行，可通过完全肠外营养提供能量和营养素，维持机体代谢与正常功能，并为肠道恢复功能提供时间。值得注意的是，肠外营养使用过程中应注意其相关并发症，定期检查电解质、肝功能及微量营养素等指标，避免导管感染、再喂养综合征等并发症，并在肠道功能恢复时尽早恢复肠内营养和经口进食，减少肠黏膜屏障损伤和菌群易位。

通过营养治疗满足机体能量及营养素需求是治疗HAM的基石。随着临床实践与研究的深入，越来越多的证据提示营养治疗联合体能锻炼与心理治疗的多模态治疗比单纯营养治疗更有助于患者恢复，改善营养状况^［20］。体能锻炼包括有氧运动和抗阻训练，适度的体能锻炼有助于减轻炎症反应，促进骨骼肌新陈代谢，增加食欲，促进进食。近年研究结果显示：机械刺激有助于改善由肿瘤因子诱导的骨骼肌萎缩，抗阻运动有助于通过改善线粒体功能与能量代谢，抵抗因化疗与衰老等因素导致的骨骼肌萎缩^{［21‑23］}。与中等强度持续训练相比，高强度间歇训练有助于预防或改善肌少症^［24］。因此，体能锻炼对于营养治疗具有积极的促进作用。

慢性疾病及恶性肿瘤病程较长，患者需要长期往返于医院就诊。疾病以及手术等治疗造成的疼痛、乏力、躯体不适以及营养不良导致的骨骼肌丢失，会引发患者生活自理能力下降，日常社交活动减少，多数患者会出现焦虑、抑郁等负面情绪；然而在疾病的掩盖下上述情况常被忽视。1项涉及55家肿瘤治疗中心的大样本研究结果显示：46%的患者痛苦评分>4分，约13.8%的患者存在焦虑心态，其中行康复治疗的患者发生率更高^［25］。情绪与食欲密切相关，强迫进食可能会适得其反。因此，在营养治疗的基础上通过心理治疗改善情绪，提出建议指导，鼓励患者配合治疗至关重要。最近的临床研究结果显示：营养治疗联合体能锻炼及患者教育有助于改善患者的营养状态，促进疾病恢复^［20］。这提示在未来临床实践中营养治疗联合体能锻炼和心理治疗是改善患者营养状况和总体健康的重要举措。

随着人工智能技术的飞速发展与材料学的突破进展，医工交叉已成为近年临床营养实践和研究的热点。智能化医疗系统逐渐在临床中开展应用。影像组学在传统放射影像的基础上利用机器学习等技术，在人工智能的帮助下识别骨骼肌及其他不同组织并进行量化，使得骨骼肌含量评估更为客观、高效^［26］。医用可穿戴设备通过传感器实时监测患者各项指标，其便捷、自由度高的特点有助于提高患者依从性，简化的检测流程使临床工作更加简便高效。通过智能化管理，体能锻炼的患者使用穿戴式生命体征检测仪动态监测血氧、心率等指标变化，有助于在出现营养治疗急性不良事件时迅速发出警报，可使临床医务人员迅速开展救治。动态监测生命体征有助于个体化分析患者是否适应体能锻炼强度并进行调整，精准指导多模态营养治疗。持续葡萄糖监测仪可实时读取组织间液的葡萄糖水平，与传统血糖监测比较可减少多次有创操作，并通过多点监测了解血糖波动情况，有助于及时调整营养方案中葡萄糖用量及能量配比，降低代谢相关不良反应发生率^［27］。此外，通过可穿戴设备、互联网系统、物联网系统等进行营养治疗的远程化管理已逐渐应用于临床，展现出广阔的临床应用前景。

四、结语

众多因素均可引发HAM，影响患者的治疗决策和治疗效果，导致患者诸多不利的临床结局。笔者强调，应进一步加强全程营养管理的理念普及和技术推广，及时对住院患者进行动态营养筛查和评估，科学规范地施行营养治疗，有效预防和治疗HAM，有利于改善患者临床结局。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

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