作者按：
近年来，随着影像技术的飞速发展，肺部小结节检出率越来越高，越来越多的患者面临着如何选择治疗方案的问题。其中，热消融技术作为一种微创治疗手段，备受关注。肺结节的消融到底是什么？这个技术靠谱吗、能取代手术吗？今天我们就来聊一聊。
什么是热消融
热消融是利用热能使肿瘤组织发生凝固性坏死的治疗方法，按照热源不同，可分为射频消融、微波消融和冷冻消融等类型[1]。其中，射频消融是利用高频交变电流使靶组织离子振荡，产生摩擦热而导致肿瘤坏死；微波消融是利用高频电磁波引起靶组织极性分子旋转，产生热效应；而冷冻消融则是利用氩气迅速制冷至-160℃，使肿瘤组织发生冰冻坏死。
射频消融原理
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按照热源输送途径，消融又可分为经皮穿刺消融和支气管镜引导下消融。经皮穿刺是在CT或超声引导下，经皮肤穿刺将消融针/探头直接插入肿瘤内，属于体表途径；而支气管镜引导下消融是经自然腔道途径，通过支气管镜将消融针/探头送至病灶附近。
支气管镜
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肺结节消融能取代手术吗
总的来说，消融可以较好地控制肿瘤局部，尤其是直径≤3cm的周围型病灶[2]，但目前的循证医学证据仍不支持消融取代手术。
2022年一项汇总分析纳入了４项研究，共604例Ｉ期肺癌患者，比较了亚肺叶切除（手术切除的一种）和消融的疗效。结果显示，与消融相比，手术切除组的局部复发率更低（5.0% vs 25.4%），且各种生存时间均更久[3]。同年的另一项汇总分析也指出，与手术相比，接受热消融治疗的早期肺癌患者，无复发生存期和局部控制率均有所降低[4]。
不仅对于原发性肺癌，在转移性肺癌领域，手术与消融的疗效差异同样存在。2022年一项关于肺转移瘤患者的汇总分析：与手术相比，消融治疗组的生存时间均明显较短[5]。但也有研究认为，对于转移灶数目较多、手术难以完全切除的患者，联合消融可能有助于改善预后[6]。
手术切除结节的几种术式
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当然，目前消融和手术疗效的研究仍存在一些局限性：① 病例数较少，随访时间不够长；② 缺乏前瞻性随机对照研究；③ 消融组患者的基础条件可能较差(即能够选择手术的患者，身体基础条件可能更好），存在选择偏倚。因此，还需要更多高质量的研究（如前瞻性的随机对照研究）来明确两者的优劣。但在有说服力的证据出现前，手术仍然是早期肺结节的治疗首选。
肺结节消融目前适合哪些患者
基于目前的循证医学证据，开展早期肺癌的消融治疗应该严格掌握适应症。总的来说，我认为消融适合以下几类患者：
1
不能耐受手术或全身情况差，如高龄、心肺功能不全、或合并严重基础疾病者
2
既往已行肺切除，肺功能储备差，不宜再次手术者
3
多发肺结节，不能通过手术完全切除，可通过杂交手术（即多种治疗手段联合应用）处理，消融作为其中一种治疗手段
4
病灶位置较深、受重要解剖结构限制，手术损失大或风险高者[7,8]
指南中如何看待消融
业内认可度较高的美国NCCN指南（2024年第1版）中推荐：对于多发肺结节，可采用手术、消融、放疗等多种局部治疗手段；而对于单发病灶，若能耐受手术，仍推荐首选手术治疗。同时，指南也指出，对于不能手术的患者，放疗和消融是可以考虑的替代治疗方案[9]。
注：受证据级别限制，放疗的地位要高于消融，因此NCCN指南此条目中消融是以注释的形式出现
国内认可度较高的CSCO肺癌指南中未提及消融，有一些专家共识对消融的应用有讨论，但缺乏权威性。因此，临床决策仍需根据患者个体化情况权衡。
总的来说，肺结节消融是一种安全、有效的局部治疗手段，尤其适合无法手术、多发病灶、病灶位置较深的患者，但目前尚不能完全取代手术。
建议肺结节患者应首先至胸外科就诊，全面评估，权衡利弊，再选择合适的治疗方案。如果因各种原因不适宜手术，或手术不能完全切除，则可以考虑放疗、消融在内的其他局部治疗方法。
总之，应根据患者的具体情况，选择最合适的个体化治疗方案。
本文由协和八×上海联合健康管理研究院联合发表
作者：北京协和医院胸外科 徐源
编辑：当归不归
