金道原创 | 医保骗保刑事案件辩护疏议

医保骗保刑事案件系近些年重点打击的犯罪领域，基于该领域的专业性，相关案件在事实认定与证据审查等方面有区别于常规诈骗案件的特殊性。

医保骗保类刑事案件系相关领域下的类型化犯罪。2024年2月“两高一部”出台的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》）指出医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

事实上，这一类型化犯罪中，诈骗犯罪虽占据了绝大部分，但也有其他犯罪频发，例如定点医药机构或医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，以贪污罪定罪处罚；下游明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚等。

根据《意见》第五条，相关机构主要涉案行为有：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。

需要注意的是定点医药机构（单位）不能构成诈骗罪，实践中一般是对其组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚。

根据《意见》第六条，参保人员主要涉案行为有：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等。

医保政府主管部门利用职务便利，骗取医疗保障基金支出，常见的方式主要还是利用自身职务之便，审核通过自己或合伙人提报的虚假报销材料，从而侵占医疗保健基金。

随着药品生产标准化、销售市场化、监管力度的加强，正规的药品生产企业较少出现制造假药、劣药的情况，但有可能存在剂量、质量问题把控不严等问题。例如，有中药煎药服务的药品生产企业，与定点医药机构合作，在定点医药机构提交煎药订单后，一药多煎或以次充好，再与定点医药机构分利。

在具体的犯罪行为实施上，主要呈现团伙作案、联动作案的犯罪特点。例如“回流药”作为医保骗保案件中的重点打击对象，其骗保方式主要为：行为人自己或收卡购买药品后，销售给药品回收人，药品回收人再销售给其他医疗机构，医疗机构再销售给患者。在这一行为中，有人负责收卡，或诱导参保人参与犯罪；有人协助冒开药品或虚构医药服务项目；有人将通过医保购买的药品卖出；有人非法收购、再销售利用医保骗保购买的药品等。

定点医药机构的负责人及其他工作人员系医保骗保刑事案件的重点打击对象。这类人群的犯罪主观故意相对较好认定，需要注意几点：

（1）有无参与具体事项的决策，还是仅依据指示履行职责；

（2）对其他犯罪行为的知情程度与参与程度；

（3）作为负责人，在对下属员工及其工作内容的管理过程中，自身有无严格履职；

（4）有无超出职责范围之外的获利部分，对获利来源的合法性认知等。

例如，杭州市西湖区人民检察院西检刑不诉〔2021〕20306号不起诉决定书中认为，现有证据不能证明某西医诊所聘请的医师明知该公司克扣中药材而刻意虚开名贵中药，从中获利。即虽然坐诊医师存在直接开具中药药方、满额配药的情况，但其主观上并不知晓公司在代煎过程中扣除名贵药材的行为，也没有因此获得超额收益，不构成犯罪。

此外，针对定点医药机构的犯罪动机，可以结合医保体系中的不合理严苛规定进行辩护。例如部分省市医保局的绩效评分标准过于机械化，严格控制均次费用和人头人次比在规定的数值之内，只有高于所谓的合理数值才会加分，一旦增长幅度超过规定数值不加反扣。某程度上，也让定点医药机构不得不去花时间、精力应对考核要求，变相催生了案涉犯罪行为的发生。

参保人员是否具有诈骗故意，除了直接与定点医药机构合作，虚假就医、购药的情况外，其他行为方式在实务中相对较难界定，存在较大的辩护空间。例如：

（1）虽然医院可能规定了医疗方案，但由于医疗患者之间具有个体差异，不同病人对药物的反应和治疗效果存在差异，存在一定的合理用药空间。超额配药、差异化配药都存有可解释余地。

（2）对帮助外地患者代买药品的患者，需要区分正常代购和职业药贩，进一步可以看其收取费用的金额有无超出正常跑腿费和邮寄费的标准，来判断其性质。

（3）对他人使用自己的医保卡是否知情，有无获利等。如行为人的医保卡系被盗刷，或主观不明知他人利用自己的医保卡骗取医疗保障基金，则自然不构成犯罪。

明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得罪。需要注意的是，这里所谓的“明知”是推定的主观意识形态，不需要嫌疑人确凿地知晓上游系利用医保骗保购买的药品。如何界定主观“明知”，《意见》认为应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具体可从以下几点分析主观是否应当明知：

（1）药品价格没有明显异于市场价格。偶尔出现低价，要看出售方是否是长期合作对象，出售方的购买源头、销售解释，收购方的主观认知，以及金额问题。

（2）并非以收购、销售基本医疗保险药品为业，也没有因此受过刑事或行政处罚。

（3）没有长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品，也没有通过互联网等方式收购、销售。

《〈关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见〉的理解与适用》（以下简称《理解与适用》）表示：如何认定过度诊疗缺乏客观标准，难以达成一致意见，故未作规定，实践中可根据《意见》第四条第1款规定的要件，结合具体行为的社会危害性，稳妥认定是否构成医保骗保犯罪。因此，“多开”并不等同于“虚开”。一般情况下，只有执业医师强行开具，且药物或诊疗项目并未用于病人的情况下，才构成诈骗。

据国家医保局官网消息，截至12月9日所有省份已将共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。需要注意的是，根据《意见》第六条第2款：“参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。”即门诊共济仅限于个人账户，冒用他人医疗保障凭证骗取医疗保障基金的，属于《意见》第六条第1款第（2）项规定的冒名就医、购药。

经常出现参保人员同时投保了两种保险，例如城镇职工医保、新农村合作医疗保险等，虽然不同于普通的商业保险，但亦应当遵守权利义务一致的原则，即履行缴纳保费的义务而享有报销医药费用的权利。

社会保障型的保险是起到保障作用，不能用于盈利，也就意味着不能重复报销医药费，但不能据此否认两份保险的真实性以及否认保险人的权利，不能重复报销但可重复投保，本身系政策缺陷。

在保险人两种保险均系真实的情况下，应当将选择通过何种保险报销的权利交由保险人行使，保险人逐一行使其民事权利的行为，因不能在两种保险机制下都报销医药费，其可选择其一后将另一种报销费用退还即可，其行为不能认定具备主观上的非法占有目的。

诈骗，系指行为人虚构事实或者故意隐瞒事实真相致使被害人产生错误的认识，并基于错误的认识而主动自愿交付财物的行为。投保人虽然在一种医保报销医药费时，有隐瞒事实的行为，但另一种医保为其报销医药费的根本原因在于其属于参保人员，享有报销医药费的权利而非仅仅因投保人虚构事实的行为。

就犯罪构成要件来讲，投保人重复报销的行为不符合诈骗罪的客观行为要件。且就刑法所保护的法益来讲，只要在案发前，投保人已经将一方报销费用退还，未对国家社保资金造成实质性损害，也就未损害刑法所保护的法益，因此不构成犯罪。

医保骗保刑事案件中，骗保金额的核算对案件的定性至关重要。无法确认骗保金额，也就无法达到起诉标准。

首先，如上所述，过度诊疗的界限较为模糊，也在一定程度上导致鉴定机构较难认定骗保数额。

其次，实践中，一般会由专家评审委员会出具不合理费用评估报告，对行为人的用药情况进行说明，论证开具药品是否合理，但该报告并不能直接作为证据使用，即不能直接援以认定刑事诈骗及其犯罪金额。

例如，江西省上饶市信州区人民检察院饶信检公诉刑不诉〔2019〕64号不起诉理由：省审计厅出具的审计底稿不能作为鉴定意见使用，其认定的骗保数额的计算方式系估算，无法一一核实医院利用每个病人的骗保金额，故现有证据无法准确计算出本案的犯罪金额，本案事实不清、证据不足，不符合起诉条件。

江西省玉山县人民检察院玉检一部刑不诉〔2020〕115号不起诉理由：司法鉴定报告书认定骗保数额的计算方式系估算，无法一一核实医院利用每个病人的骗保金额，现有证据无法准确计算出本案的犯罪金额，本案事实不清、证据不足，不符合起诉条件。

有意见认为，参照最高人民检察院《关于拾得他人信用卡并在自动柜员机上使用的行为如何定性问题的批复》，拾得他人医疗保障凭证并使用个人账户资金的，按照诈骗罪处理。《理解与适用》则认为，医保个人账户内本金和利息归个人所有，拾得他人医疗保障凭证并使用医保个人账户资金，是在他人不知情情况下，窃取他人医保个人账户内已有资金，构成盗窃罪。这一定性在司法实务中争议较大，存在一定的辩护空间。

所谓的药贩到医院通过多量开药或多次开药的方式获取超额药品，构成诈骗罪没有问题。在其将药品加价卖出后，其非法销售药品行为因未取得国家规定的药品经营许可证，又构成非法经营罪，那么是按照牵连犯从一重罪处理还是数罪并罚，实践认定不一。例如成都某案以非法经营罪一罪处罚，裁判理由认为诈骗与非法经营系手段与行为的关系，以牵连犯从一重处理；江苏某案则以诈骗罪和非法经营罪数罪并罚，理由在于骗取社保基金和非法经营药品侵犯了不同法益。还有部分判决折中处理，将骗取药品中的已出售部分认定为一个非法经营罪，犯罪金额不重复计算，未出售部分认定为诈骗，再以两部分事实独立为由实行数罪并罚。

陕西省安康市汉滨区人民检察院安市汉检刑一刑不诉〔2020〕61号不起诉理由：本院认为，第一，本案诈骗金额为46211.52元钱，法定最高刑为三年有期徒刑，根据《中华人民共和国刑法》第八十七条之规定，其追诉时效期限为五年；第二，2013年11月13日，本案涉及的诈骗犯罪已实施终了。经过5年即2018年11月13日犯罪即已过追诉时效期限。审计署驻西安特派员办事处于2018年12月26日才将案件移送公安机关办理。

《意见》第十二条规定了区别对待、区别处理原则。对涉案不深的初犯、偶犯要从轻处罚，对认罪悔罪、积极退赃退赔的医务人员及因长期治疗疾病导致经济困难，偶尔骗取医疗保障基金的患者及家属，要充分体现宽严相济刑事政策，从宽处罚；犯罪情节轻微的，依法不起诉或免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

1.浙江省杭州市上城区人民检察院上检公诉刑不诉〔2017〕12号不起诉理由：

鉴于被不起诉人来某某在共同犯罪中地位相对较低，情节相对较轻，系从犯，应适用《中华人民共和国刑法》第二十七条；被不起诉人来某某认罪态度较好，在整个犯罪过程中实际个人获利较少，目前已退出本人医保卡名下全部赃款。综上，考虑到被不起诉人来某某的犯罪数额、法定、酌定量刑情节，且被不起诉人来某某系初犯、偶犯，回归社会基本没有危害性，本案犯罪情节轻微，社会危害不大，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十三条第二款之规定，决定对来某某不起诉。

2.杭州市拱墅区人民检察院拱检一部刑不诉〔2021〕71号不起诉理由：

鉴于其系初犯，在共同犯罪中起次要、辅助作用，系从犯，且归案后能够如实供述，有悔罪表现，犯罪情节较轻，适用认罪认罚从宽制度，根据《中华人民共和国刑法》第三十七条的规定，可以免予刑事处罚。

3.甘肃省临夏回族自治州人民检察院临州检一部刑不诉〔2020〕7号不起诉理由：

被不起诉人谭某萍作为B超室主任明知积石山县民族医院的骗保行为且参与，构成合同诈骗罪，本案系单位犯罪，但鉴于骗得的全部资金由院长马某华支配使用，且其到案后如实供述自己的犯罪事实，自愿认罪认罚。根据《中华人民共和国刑法》第三十七条的规定，可以免予刑事处罚。

4.浙江省杭州市江干区人民检察院江检公诉刑不诉〔2019〕1007号不起诉理由：

第一，陆某某系从犯，依法应当从轻、减轻或者免除处罚；第二，陆某某系初犯，主动归案以后认罪态度较好，系自首，已退出赃款；第三，陆某某系严重疾病患者。

5.江西省上饶市信州区人民检察院饶信检公诉刑不诉〔2017〕48号不起诉理由：

本院认为，被不起诉人郑某某实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但因其确系＊＊＊患者，长期治疗已花费大量医疗费用，造成个人和家庭生活严重困难，在此情况下，为了节省医疗开支，私下购买低价药物，然后通过购买虚假的住院治疗发票虚报医疗保险补助资金的方式，骗取医保补助基金，虽然涉案的虚报金额巨大，但确系迫于客观经济压力，属于事出有因，主观恶性不大，实际造成的社会危害性较小。且其具有自首情节，案发后在家庭经济严重困难的情况下，能积极主动退赃，为了体现我国刑法“惩前毖后，治病救人”的立法精神，体现法律对社会贫困弱势群体的人文关怀，结合国家扶贫帮困政策，确实使其不因病致贫，走出生活困境，根据《中华人民共和国刑法》第三十七条的规定，可以免除刑罚。

6.贵州省纳雍县人民检察院纳检刑不诉〔2021〕72号不起诉理由：

本案中的诈骗行为主要是由杨某某的受伤原因引起，李某某、何某某系因杨某某的主要因素而一起实施了诈骗行为，在此案中未获得不正当利益，恶劣性质较小，又因杨某某一家系低保户，经济条件困难，且杨某某已将医疗报销基金如数退还。

7.四川省天全县人民检察院天检一部刑不诉〔2020〕8号不起诉理由：

其具有自首、积极退赃、初犯、认罪认罚的情节，同时鉴于被不起诉人高某某系负担重的重病患家属特殊群体，其作案目的也是为了治疗家人重病，与其他诈骗套现用于个人享受挥霍的情形不同，案发后已知罪悔罪，不致再发生新的社会危险，根据《中华人民共和国刑法》第六十七条的规定，可以免除刑罚。

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