论著 · 电烧伤｜胸腹壁穿透性高压电烧伤的救治方法及其临床疗效
文摘
科学
2024-08-06 11:00
北京
作者单位：四川大学华西医院美容整形烧伤外科，成都 610041
引用本文：钟爱, 云娇, 李辰宇, 等. 胸腹壁穿透性高压电烧伤的救治方法及其临床疗效[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(8): 1-8. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240429-00157.
摘要
目的 探讨胸腹壁穿透性高压电烧伤的救治方法及其临床疗效。
方法 该研究为回顾性观察性研究。2020年3月—2023年3月，四川大学华西医院收治6例符合入选标准的胸腹壁穿透性高压电烧伤男性患者，年龄42~57岁，其中1例患者胸腹壁缺损伴胃壁与膈肌穿孔坏死，2例患者胸腹壁缺损伴单纯胃壁穿孔坏死，3例患者仅腹壁缺损伴小肠穿孔坏死。在急诊下联合美容整形烧伤外科与普外科和/或胸外科医师为患者制订急诊手术方案，对3例胃壁穿孔坏死患者行胃大部切除吻合，对其中1例伴膈肌穿孔坏死患者行坏死膈肌切除修补；对另外3例小肠穿孔坏死患者行坏死肠段切除吻合。对胸腹壁创面行Ⅰ期保守清创，大网膜覆盖修补腹壁缺损后，对胸腹壁创面行负压封闭引流（VSD）治疗。7 d后对胸腹壁创面行Ⅱ期彻底清创，于大网膜表面及其四周无皮肤覆盖创面移植牛脱细胞真皮基质，继续对胸腹壁创面行VSD治疗。7 d后停止VSD治疗，待创面新鲜肉芽组织生长良好后，行Ⅲ期自体游离网状刃厚皮片移植封闭胸腹壁创面，继续行VSD治疗7 d。记录Ⅰ期术后患者肠内营养恢复情况与腹腔感染等并发症发生情况、Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面具备皮片移植条件时间、Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面愈合期间创面分泌物标本微生物培养情况与创周情况、皮片成活情况、创面愈合时间，随访胃肠道症状及腹壁疝、瘢痕、功能障碍等发生情况。
结果 6例患者均于Ⅰ期术后2~4 d恢复肠内营养，未发生肠梗阻、吻合口瘘或者腹腔感染。Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面具备皮片移植条件时间为8（6，10）d。Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面愈合期间，1例患者创面分泌物标本微生物培养结果为阴沟肠杆菌，1例患者创面分泌物标本微生物培养结果为铜绿假单胞菌，其余4例患者创面分泌物标本微生物培养结果为阴性；患者均未出现创周炎。移植的皮片全部成活，创面愈合时间为38（32，45）d。随访12~36个月，患者无顽固性便秘、肠梗阻症状，无局部组织明显疝出需手术处理，无瘢痕溃疡形成，无功能障碍。
结论 对于胸腹壁穿透性高压电烧伤，在多学科团队协作模式下，采用序贯3期手术治疗方案能有效地保护脏器功能并控制创面感染，远期随访有较好的胃肠道功能及胸腹壁外观。此方法具有较高的可重复性和有效性，适合临床推广使用。
关键词：烧伤，电；外科手术；负压伤口疗法；胸腹壁穿透性损伤；脱细胞真皮基质；游离皮片；序贯疗法；多学科协作
胸腹壁穿透性高压电烧伤是一种极其严重的损伤，致死率较高［1］。在该类烧伤中，电流穿透胸腹部造成深层组织损伤，可能对心脏、肺部、肝脏和胃肠道等重要器官造成损害［2］。此外，电烧伤引发的广泛组织破坏，伴随脏器外露和感染风险，进一步增加治疗复杂性。因此，这种情况不仅需要多学科团队的密切协作治疗［3］，而且由于伤后创周血管条件差，还需要对创面覆盖方案进行周密地考量和选择。四川大学华西医院（以下简称本院）自2020年以来，在多学科团队协作模式下，采用序贯3期手术治疗方案，辅以真皮支架和VSD技术，治疗胸腹壁穿透性高压电烧伤，取得了预期疗效。本研究为回顾性观察性研究，符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据本院伦理委员会的相关规定，可以在不泄露患者信息的情况下，对其有关临床资料进行分析研究。纳入标准：（1）年龄18~65岁，性别不限；（2）接触型电烧伤，即人体直接接触电流或进入高压电场导致烧伤；（3）合并有胸壁和/或腹壁穿透性严重烧伤；（4）伤后48 h内入院；（5）术后随访12个月以上。排除标准：（1）仅电弧火焰引起的烧伤；（2）临床资料或随访资料不完整；（3）严重器质性疾病史。2020年3月—2023年3月，本院收治6例符合入选标准的胸腹壁穿透性高压电烧伤男性患者，年龄42~57岁。患者伤后8~33 h入院，致伤电压均为10 kV。3例患者胸腹壁缺损，3例患者仅腹壁缺损，胸腹壁均有爆裂性全层皮肤缺损伴脏器外露，胸腹壁伴有Ⅱ~Ⅳ度电烧伤创面。6例患者胸腹壁创面及脏器损伤等相关情况见表1。![]()
（1）术前准备：急诊完善血液学及头胸腹部CT检查，在进行补液、抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、碱化尿液等对症支持治疗的同时，安排行急诊下美容整形烧伤外科及胸外科和/或普外科多学科联合手术。（2）术中处理：全身麻醉，对3例胃壁穿孔坏死患者行胃大部切除吻合，对其中1例伴膈肌穿孔坏死患者行坏死膈肌切除，于膈肌切除后缺损处行大网膜修补；对另外3例小肠坏死穿孔患者行坏死肠段切除吻合。针对胸腹壁创面，行Ⅰ期保守清创，仅切除全层皮肤缺损创面周围明显坏死组织及污染组织，保留间生态及骨性组织，清创后用大网膜覆盖腹腔开放缺损并固定，于创面及大网膜表面覆盖含银甘油三酯油膏敷料后，行持续VSD治疗，负压为-9.975 kPa。（1）术前准备：Ⅰ期术后2~3 d，待患者肛门排气或排便，且不伴有明显腹痛、腹胀、板状腹等症状，行胸腹部CT复查。评估脏器情况后，若无吻合口瘘、无肠梗阻表现，逐步恢复肠内营养。Ⅰ期术后7 d无手术禁忌后，安排行Ⅱ期清创及ADM移植手术。（2）术中处理：全身麻醉，拆除VSD材料等敷料，清创切除Ⅰ期术后胸腹壁全层皮肤缺损创面四周已明确坏死界限的坏死皮肤、肌肉等组织，保留大网膜覆盖创面。彻底止血后，依次予以体积分数2%过氧化氢、生理盐水、碘伏、生理盐水冲洗创面。用牛ADM覆盖大网膜表面及大网膜四周无皮肤覆盖创面，间断缝合固定，于创面及ADM表面覆盖含银甘油三酯油膏敷料后，同1.3.1行VSD治疗。（1）术前准备：Ⅱ期术后7 d，拆除VSD材料等敷料，对创面行隔日湿敷换药，待创面肉芽组织生长良好具备皮片移植条件时，行血液学检查评估一般情况，无手术禁忌后安排行Ⅲ期皮片移植手术。（2）术中处理：全身麻醉，根据创面范围，于股外侧设计相应大小取皮范围。以电动取皮刀切取0.2 mm厚的刃厚皮片，制备成扩展比为1∶1或1∶2的网状皮片，移植覆盖创面肉芽组织。皮片固定后表面覆盖含银甘油三酯油膏敷料，之后同1.3.1行VSD治疗。（3）术后处理：术后7 d拆除VSD材料等敷料，对植皮区行隔日湿敷换药直至创面愈合。记录Ⅰ期术后患者肠内营养恢复情况，胸腹部CT评估的吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等并发症发生情况，Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面具备植皮条件时间，Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面愈合期间创面分泌物标本微生物培养情况与创周情况，皮片成活情况，创面愈合时间。随访患者胃肠道症状及腹壁疝、瘢痕、功能障碍等发生情况。采用SPSS 24.0统计软件处理数据，Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面具备植皮条件时间和创面愈合时间不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示。6例患者均于Ⅰ期术后2~4 d恢复肠内营养，未发生肠梗阻、吻合口瘘或腹腔感染。Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面具备植皮条件时间为8（6，10）d。Ⅱ期术后开始湿敷换药至创面愈合期间，1例患者创面分泌物标本微生物培养结果为阴沟肠杆菌，1例患者创面分泌物标本微生物培养结果为铜绿假单胞菌，其余4例患者创面分泌物标本微生物培养结果为阴性；患者均未出现创周炎。移植的皮片全部成活，创面愈合时间为38（32，45）d。随访12~36个月，患者无便秘、肠梗阻症状，无局部组织明显疝出需手术处理，无瘢痕溃疡形成，无功能障碍。例1 男，52岁，从事变压器工作时腹部、右足、双上肢多处被10 kV高压电烧伤（深度为Ⅱ~Ⅳ度），伤后23 h就诊于本院急诊科。入院查体见除肢体毁损性电烧伤外，胸腹壁开放性创面伴部分腹腔内脏器膨出。胸腹部CT检查提示胃壁肿胀明显，部分胃壁显示不清，腹腔散在游离积气。胸腹壁创面情况见表1中病例1。在急诊下联合美容整形烧伤外科与普外科、胸外科医师对患者行胸腹腔探查+坏死膈肌切除修补+胃大部切除吻合+烧伤创面清创+VSD治疗。Ⅰ期保守清创，以大网膜修补膈肌及胸腹壁缺损后行VSD治疗。术后禁饮禁食，予以胃肠外营养，2 d后患者排便后复查胸腹部CT，胃壁明显肿胀，胃壁见吻合口影；腹盆腔散在积液、少许积气，未见吻合口瘘等异常。饮水后无异常，逐渐过渡至普通饮食。7 d后行Ⅱ期彻底清创及牛ADM移植。Ⅱ期术后7 d拆除VSD材料等敷料改为隔日湿敷换药，8 d后肉芽组织生长良好，行Ⅲ期手术，予以创面网状刃厚皮片（扩展比为1∶2）移植，术后继续行VSD治疗。Ⅲ期术后7 d拆除VSD材料等敷料，创面分泌物标本微生物培养结果为阴性，未出现创周炎。移植的皮片全部成活，创面愈合时间为40 d。随访24个月，患者未诉便秘、腹痛等症状，植皮区胸腹壁组织强度较佳，未见脏器组织疝出，胸腹壁缺损创面所形成瘢痕区未见溃疡形成，腹壁外形流畅，日常生活及工作活动不受限。见图1。
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例2 男，52岁，由于检修高压线路时不慎下腹部、头颈、躯干、上肢多处被10 kV高压电烧伤，伤后11 h就诊于本院急诊科。入院查体见下腹壁开放性创面，伴部分腹腔内脏器膨出。腹部CT检查见小肠扩张明显，扩张的小肠内见气粪样影。盆腔部分小肠壁稍显增厚，右侧腹小肠壁菲薄。腹壁创面情况见表1中病例2。在急诊下联合美容整形烧伤外科与普外科医师对患者行腹腔探查+小肠部分切除吻合+烧伤创面清创+VSD治疗。Ⅰ期保守清创，以大网膜修补腹壁缺损后行VSD治疗。术后禁饮禁食，予以胃肠外营养，3 d后患者排气后复查腹部CT，无膈下游离气体，右下腹小肠吻合口见线状致密影、吻合口壁肿胀，未见宽大液平，腹腔脂肪间隙模糊，部分系膜及网膜肿胀，部分壁腹膜增厚。饮水后无异常，逐渐过渡至普通饮食。7 d后行Ⅱ期彻底清创及牛ADM移植。Ⅱ期术后7 d拆除VSD材料等敷料改为隔日湿敷换药，6 d后肉芽组织生长良好，行Ⅲ期手术，予以创面网状刃厚皮片（扩展比为1∶2）移植，术后继续行VSD治疗。Ⅲ期术后7 d拆除VSD材料等敷料，创面分泌物标本微生物培养结果为铜绿假单胞菌，换药4次后微生物培养结果转为阴性，未出现创周炎。移植的皮片全部成活，创面愈合时间为42 d。随访16个月，患者无腹痛，出院后3个月内佩戴腹带，偶有便秘，自行服用蜂蜜类食物后症状消失，出院后3个月至随访结束无便秘发生；植皮区腹壁瘢痕增生，腹壁原缺损区域组织强度较佳，无明显下腹壁组织疝出，腹壁缺损创面所形成瘢痕区未见溃疡形成，腹壁外形流畅。见图2。
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高压电烧伤由于其本身致病特点导致救治难度大、创面修复困难，有较高的致残率和致死率［4-7］。在高压电烧伤的病例中，涉及胸腹壁穿透性烧伤的救治尤为困难［8-9］，常需急诊联合胸外科、普外科等学科医师做出及时救治［10］。本研究中6例胸腹壁穿透性高压电烧伤患者均获成功救治，救治过程中采用了序贯3期手术治疗方法，具有一定的可操作性和可重复性。高压电烧伤患者入院明确有合并胸腹壁全层缺损伴脏器外露，急查胸腹部CT评估显示伴有或可疑伴有脏器受损时，需尽快完成多学科医师会诊以讨论制订救治方案。Ⅰ期手术的早期救治是在保证患者生命体征相对平稳的条件下，进行多学科医师联合手术。早期能尽快切除坏死脏器、恢复胃肠道的完整结构，才能抓住控制腹腔感染的窗口期，有利于早期恢复胃肠内营养，既能降低因脏器坏死引发MOF甚至死亡的可能，又能为创面恢复提供有力的营养支持。在Ⅰ期手术的创面处理方面，核心原则有2个：一是将开放的胸腹腔变为闭合状态，二是手术选择尽量小范围的保守清创。本研究团队选择在大网膜缝合修补腹壁缺损基础上，于创面及大网膜上覆盖含银甘油三酯油膏敷料并进行VSD治疗。含银甘油三酯油膏敷料具有油性质地和抗菌作用［11］，油性质地可以维持创面湿润，同时在拆除VSD材料时，更易于剥离，减少对内脏和肉芽组织的损伤。进行VSD治疗是考虑其具有保护间生态组织、促进肉芽组织生长、利于引流的作用，有利于创造更好的植皮条件［12-13］。通过覆盖含银甘油三酯油膏敷料和进行VSD治疗，成功将开放性胸腹腔损伤变为闭合状态。之所以采取尽量小范围的保守清创，是因为本研究设计者考虑一方面急诊手术时患者处于休克期，需避免大范围清创，大范围清创意味着手术时间延长、刺激过大，会导致患者病情不平稳；另一方面，清创范围越小，需要覆盖的范围也越小。最重要的原因是考虑高压电烧伤的致病特点［14］，在早期其坏死层面不清晰，呈现分层损伤、间断性损伤特点，无法准确判断其最终清创范围，需等待坏死界限清晰再做处理。Ⅱ期手术进行彻底清创，此前保留的间生态组织已恢复组织活性或已明确坏死，此时坏死界限明确。本研究因此避免过度清创、保留了更多组织。在设计Ⅱ期创面覆盖方式中，选择使用牛ADM覆盖，利用其诱导组织再生的真皮引导作用［15］，以期缩短治疗时间，后续植皮后可能获得较好的功能和外形。同时，本研究团队仍然以含银甘油三酯油膏敷料加VSD材料封闭创面，在7 d后拆除所有敷料后观察到患者创面肉芽组织较为新鲜。Ⅲ期手术选择较为简单的覆盖方式即移植刃厚皮片而不是皮瓣覆盖。一方面是患者创面缺损较大，如果选择皮瓣移植对供瓣区要求高、损伤大；另一方面，经前期治疗，患者胸腹壁强度较好，选择刃厚皮片移植可取得较好的疗效［16］。本研究中6例患者Ⅱ期术后停止VSD治疗后换药期间，均未出现胃肠功能性障碍及脏器疝出征象，肉芽组织新鲜后，评估创面已具备皮片移植条件。术后长期随访，患者术区腹壁强度较好，瘢痕形态较好，无瘢痕溃疡形成，无组织器官明显疝出需要手术改善，取得较好的远期疗效。患者未提出瘢痕整形的需求，但研究者仍致力于探讨改善瘢痕外观的可能性［17］。如患者有进一步提高腹壁缺损强度或改善外观需求，本研究团队考虑手术方式有2类，一是切除瘢痕组织后用局部扩张皮瓣覆盖缺损［18-21］，二是切除瘢痕组织后移植游离皮瓣覆盖缺损［22］。本研究没有在急性期选择游离皮瓣移植手术，而是计划选择在出现腹壁强度较差患者度过前期治疗危险期后，择期设计局部扩张皮瓣或游离皮瓣的方案治疗，并可以配合局部补片［23-24］进一步加强腹壁强度。本研究团队认为在择期手术的情况下，局部扩张皮瓣或游离皮瓣移植的成活率会提高、修复效果也会更好，甚至还有机会充分考虑供瓣区的保护问题。基于以上的考虑，本研究团队采用这种序贯性策略性的总体治疗方案，实现从急（早期的救治）到缓（后期的修复）、从重（将严重开放伤转为相对安全的闭合伤）到轻（后期充分考虑减轻供区损伤）的救治过渡，最终取得较好的疗效。然而，胸腹壁缺损面积过大时，可能导致大网膜无法覆盖外露内脏组织，导致序贯治疗难以实施。这种情况下，既往研究考虑使用ADM临时覆盖胸腹壁缺损［25］，部分研究选择移植游离皮瓣或局部皮瓣覆盖胸腹壁缺损+供瓣区植皮的方案［26］。游离皮瓣或局部皮瓣具有组织强度大、抗感染能力强的优点［27-29］，理论上能降低腹壁疝的发生。然而，既往早期使用游离皮瓣移植覆盖腹壁缺损的报道显示，为创造更好移植环境，术者对周围组织的清除范围较本研究更广泛，导致患者术后仍出现腹壁疝［30］。另外，考虑高压电烧伤合并有早期血管条件较差，可导致移植皮瓣血管吻合难度大，造成难以规避的术后血管痉挛、血栓形成风险［31-32］，本研究团队未首选移植游离皮瓣或局部皮瓣修复胸腹壁缺损。值得注意的是，胸腹壁高压电烧伤早期受痂壳掩盖，可能不表现出爆裂性皮肤缺损［33］，而表现为远期多发性肠穿孔等并发症，因此对于伴有胸腹壁电烧伤的患者应动态监测胸腹部CT，尽量早期确诊胸腹腔脏器损伤［34-35］，避免延误治疗。综上所述，胸腹壁穿透性高压电烧伤的救治需要及时且个体化的有效方案。本研究对于胸腹壁穿透性高压电烧伤，在多学科团队协作模式下，采用序贯3期手术治疗方案，有效地保护了脏器功能并控制了创面感染，远期随访有较好的胃肠道功能及腹壁外观。此方法具有较高的可重复性和有效性，适合临床推广使用。在后续的研究中，本课题组将继续探讨改善此类胸腹壁创面瘢痕形态的方案。作者贡献声明
钟爱：手术操作、论文撰写、数据整理；云娇：手术操作、数据整理；李辰宇：手术操作、数据整理；赵田：数据整理、随访；张浩然：手术操作、随访；陈俊杰：手术操作、论文修改、经费支持、研究指导参考文献略
引用本文: 梁艳,石文,邵阳,等. 早期清创保守去痂后外覆脱细胞真皮基质治疗小儿深度烧伤的效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志,2024,40(4):348-357. DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20230720-00010.
引用本文: 杨焕纳, 梁琰, 韩大伟, 等. 人工真皮联合自体皮修复儿童手指电烧伤后骨骼和/或肌腱外露创面的效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(12): 1180-1184. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231101-00168.
引用本文: 马显杰, 董琛. 瘢痕整复的思考与展望[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(9): 801-805. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230504-00153.
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