指南与共识｜成年严重烧伤患者肠内营养护理专家共识（2024版）

文摘 2024-08-06 11:00 北京

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成年严重烧伤患者肠内营养护理专家共识（2024版）

中华医学会烧伤外科学分会中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会

引用本文：中华医学会烧伤外科学分会, 中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会. 成年严重烧伤患者肠内营养护理专家共识(2024版)[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(8): 1-11. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240229-00078.

摘要

肠内营养是严重烧伤患者营养治疗的主要方式之一。为推动临床护士规范、安全、有效地实施肠内营养护理，该共识编写组以循证医学为基础，德尔菲法为指导，围绕成年严重烧伤患者肠内营养的适应证与启动时机、医院感染控制、营养风险筛查、吞咽功能评估、胃肠道功能评估、能量评估、喂养途径、输注管理、血糖管理、营养状况监测、营养过渡等11个主题进行文献检索、质量评价、证据综合、专家函询，制订了《成年严重烧伤患者肠内营养护理专家共识（2024版）》，为护士临床实践提供参考。

关键词：烧伤；肠道营养；护理；专家共识

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因大面积烧伤创面持续存在及机体应对循环变化、感染等创伤打击而出现的神经内分泌异常，严重烧伤患者会出现超高代谢，如不对其进行有效营养及代谢治疗，可能会导致患者感染、创面愈合延迟、脓毒症及脏器功能障碍等并发症的发生^［1-2］。安全、有效的营养治疗可以降低烧伤感染等并发症的发病率^［3-4］。肠内营养是严重烧伤患者首选的营养治疗方式^［5］，被临床广泛使用^［6］，然而在临床实践中，肠内营养护理尚面临认知水平偏低、技术水平参差不齐、操作流程及实施方案等规范性不足等诸多问题^［7］，本共识旨在引导烧伤护理团队科学、规范、安全地实施肠内营养护理。

现有的烧伤及重症营养指南和共识对严重烧伤患者肠内营养启动时机、能量评估、喂养途径等进行了证据推荐^［8-10］，但对医院感染控制、营养风险筛查、吞咽功能评估、胃肠道功能评估、能量评估、输注管理、血糖管理、营养状况监测等内容未形成规范。因此，本共识编写组以循证医学为依据，以德尔菲法^［11］为指导，结合专家意见，形成成年严重烧伤患者肠内营养护理相关策略的规范化指导方案，以解决肠内营养临床护理实践过程中的难点问题。

1 共识制订方法学与应用范围

共识撰写方法与步骤：（1）本共识预先进行了中英文双语注册，并撰写了计划书（随文刊发在https：//www.zhsszz.org/）。（2）共识编写组由烧伤护理学、重症护理学、烧伤临床医学、营养学和循证护理学等领域的近60位专家组成，设立组长、国内和国际专家组、首席方法学专家、学术工作组（文献收集组、证据评价组）、执笔组、秘书组。本共识以适合临床应用为原则，结合国内成年严重烧伤患者肠内营养护理常规和临床经验，以文献为参考，同时考虑了烧伤患者及其家属的偏好和价值观、临床干预措施的成本等利弊平衡，先后经1轮临床问题征询、2轮德尔菲法专家函询，获得最终推荐意见。（3）学术工作组开展了成年严重烧伤患者肠内营养治疗现状调查，并通过对既往文献进行回顾，初拟临床问题范围，开展专家小组讨论会，在线问卷咨询进行重要性调研以确认临床问题。按PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则对临床问题进行结构化研究。以burns、burn complication、burn injury、enteral nutrition、enteric nutrition等为英文关键词，以烧伤、肠道营养等为中文关键词，查找严重烧伤患者肠内营养护理的相关文献，按照“6S（Systems，Summaries，Synopses of Syntheses，Syntheses，Synopses of Studies，Studies）”金字塔证据模型，自上而下进行证据检索，以手工检索辅助系统检索。检索数据库包括临床决策支持系统、国内外临床实践指南或文献数据库等，检索时限为建库至2023年9月1日。检索研究对象为成年严重烧伤（烧伤总面积≥20%TBSA^［8］）患者肠内营养相关的所有研究。纳入文献类型为指南、临床决策、证据总结、推荐实践、专家共识、荟萃分析、系统评价、随机对照试验、回顾性系统研究、临床病例系统研究等，排除文献类型为研究计划书、案例报告、摘要、文献综述，及信息不全、无法获取全文、重复发表的文献。经过筛选后对纳入文献进行质量评价，采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》对指南进行质量评价，采用澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心2016版评价标准对专家共识、随机对照试验、队列研究、病例对照研究进行质量评价，采用国际认可的系统评价方法学质量评价工具AMSTAR 2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2）对系统评价进行质量评价，采用证据总结的质量评价工具CASE（critical appraisal for summaries of evidence）对纳入的临床决策、推荐实践和证据总结的质量进行评价。对最终纳入文献进行文献证据提取及汇总。（4）执笔组按照澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心证据级别系统（2014版）与澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心证据推荐强度系统（2014版）^［12］（表1、2），对纳入的证据进行证据等级及推荐强度划分，完善对应的推荐意见。其中推荐强度是在Joanna Briggs Institute的FAME（F：可行性，A：适宜性，M：临床意义，E：有效性）结构指导下，结合证据的Joanna Briggs Institute推荐强度分级原则确定的。（5）专家组进行推荐意见第1轮专家函询。（6）执笔组汇总分析专家组第1轮反馈意见，将专家意见中的细节建议讨论后增补、纳入推荐意见。（7）专家组进行推荐意见第2轮专家函询，并通过投票方式表决推荐意见的一致性。采用欧洲临床营养与代谢学会指南和共识推荐意见一致性程度评价表^［13］对共识推荐意见的一致性程度进行评价，投票设置“同意”“基本同意”“不同意”和“不明确意见，有建议”4个选项，每一项推荐意见获得>75%专家同意（包括同意、基本同意）方可达成共识；专家一致性在50%~75%的条目，由执笔组及专家组集体讨论，若采用推荐意见，将降低证据的推荐强度级别（本共识不存在此类情况，专家一致性均≥80%）。（8）学术工作组整理函询结果及推荐意见一致性的投票结果。（9）执笔组核实投票结果，依据欧洲临床营养与代谢学会指南与共识制订流程^［13］及指南科学性、透明性和适用性评级工具^［14］形成共识初稿，由专家组进行审校。（10）最后邀请8名未参加本共识制订的烧伤临床医学及护理专家对共识初稿进行阅读、审校，根据反馈意见再次修订完善后，交共识组长审核、定稿。

本共识应用的临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》^［15］。本共识适用人群主要为临床护理工作者，目标人群为需要接受肠内营养护理的成年严重烧伤患者。

2 临床问题1：严重烧伤患者肠内营养的适应证与启动时机

推荐意见1：对于已启动液体复苏且无肠内营养禁忌证的严重烧伤患者，建议其在伤后24 h内启动肠内营养（证据等级：5a，推荐强度：强）。

证据与说明：严重烧伤引起机体分解代谢反应增加^［16］，其代谢亢进程度与烧伤总面积成正比^［17］，合并吸入性损伤等情况则加剧代谢亢进程度^［18］。给予患者科学有效的营养治疗是降低其分解代谢的重要措施^［19］。肠内营养作为严重烧伤患者主要的营养治疗措施之一对其预后有较大影响^［20］。

临床实践指南提倡在无完全性肠梗阻、活动性消化道出血、高流量小肠瘘等肠内营养禁忌证的前提下尽早启动肠内营养^［8-10］，但因严重烧伤患者早期大量体液丢失，胃肠功能因组织灌注不足受到抑制，液体复苏是改善组织灌注不足的重要措施，因此应在开始液体复苏后启动肠内营养^［21-22］。目前尚未就肠内营养的最佳启动时机达成一致意见，美国重症营养指南建议尽可能在伤后4~6 h内启动肠内营养^［9］；欧洲肠外肠内营养学会建议在伤后12 h内启动早期肠内营养治疗^［8］；国际烧伤学会烧伤护理实践指南建议在伤后24 h内启动肠内营养^［10］。本共识编写组结合临床实践的可行性，建议已启动液体复苏且无肠内营养禁忌证的严重烧伤患者在伤后24 h内启动肠内营养。

3 临床问题2：严重烧伤患者肠内营养过程中的医院感染控制

推荐意见2：在实施肠内营养过程中，应评估所有环节的清洁状态，包括营养制剂、输注管道、操作台面等，对于经管饲喂养的严重烧伤患者，建议使用封闭式肠内营养输注系统实施肠内营养（证据等级：5a，推荐强度：强）。

证据与说明：肠内营养液富含营养物质，容易导致细菌繁殖，在肠内营养各个操作环节均存在污染风险。米元元等^［23］指出，在实施肠内营养过程中，为维持鼻饲管道的安全性，避免腹泻等并发症发生，应加强对肠内营养制剂、输注肠内营养制剂的管道及操作台面等的感染风险控制。临床实践指南建议，对于经管饲喂养的肠内营养患者，推荐使用一次性封闭式肠内营养输注系统，以降低微生物生长的风险，医务人员经该系统进行肠内营养、给药等操作时应严格执行手卫生和无菌技术操作，并向患者及其照护者进行手卫生健康教育^［24］。

4 临床问题3：严重烧伤患者的营养风险筛查

推荐意见3：推荐在严重烧伤患者入院24 h内使用营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）对其进行营养风险筛查（证据等级：5a，推荐强度：弱），在严重烧伤患者住院期间采用改良危重症营养风险（modified nutrition risk in the critically ill，mNUTRIC）评分对其进行营养风险动态评估（证据等级：3c，推荐强度：强）。

证据与说明：患者营养状态与临床救治过程中的病情变化密切相关，营养风险筛查能反映患者营养状态，初次筛查应在入院后24 h内完成。目前严重烧伤患者常用的营养风险筛查工具包括NRS2002、改良NRS2002、危重症营养风险（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）评分、mNUTRIC评分等。NRS2002从疾病状况、营养状况、年龄等3个方面对患者进行营养风险筛查，在临床得到广泛使用^{［9，25-26］}。改良NRS2002在人体测量学及实验室检查指标的基础上，兼顾了烧伤因素对患者营养状态的影响^［27］。NUTRIC评分涵盖了年龄、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ、脓毒症相关性器官功能衰竭评价、合并症数量、入住ICU前住院时间、IL-6等指标内容^［28］，在临床实践中具有一定的特异性。然而，目前改良NRS2002、NUTRIC评分这2个工具的烧伤专科临床研究较少，缺乏进一步数据验证。mNUTRIC评分在NUTRIC评分基础上减少了IL-6这一指标，多项大型严重烧伤患者临床研究均验证了其在营养风险筛查中的有效性和特异性^［29-30］。本共识编写组结合临床实践中的可操作性及筛查工具的特异性，建议在严重烧伤患者入院24 h内采用NRS2002对其进行营养风险筛查，考虑到烧伤严重程度对营养状态的影响，对营养风险筛查低风险患者在其入院1周或发生病情变化后、手术前后可采用mNUTRIC评分进行营养风险动态评估。

5 临床问题4：严重烧伤患者的吞咽功能评估

推荐意见4：对无意识障碍、咽喉反射存在、口咽部解剖结构无异常的严重烧伤患者，由护士根据洼田饮水试验方法进行早期吞咽障碍筛查（证据等级：5b，推荐强度：强）。

证据与说明：吞咽障碍是严重烧伤患者常见的并发症^［31］。给予口服营养补充治疗前，筛查识别患者的吞咽障碍至关重要。吞咽功能评估需要在多学科合作模式下对吞咽障碍的风险及严重程度进行综合评估^［32］，吞咽障碍筛查作为吞咽功能评估的第1步，一般由护士完成。临床常用的吞咽障碍筛查工具包括洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验、多伦多床旁吞咽筛查试验等。洼田饮水试验因其安全便捷性被广泛应用^［32-33］，但对于行洼田饮水试验有呛咳反应或不能采用该试验进行吞咽障碍筛查的患者，应由团队医师、言语治疗师等进行床旁吞咽功能评估，必要时结合软式喉内窥镜吞咽功能检查等进行辅助诊断^{［31，34-35］}。

6 临床问题5：严重烧伤患者的胃肠道功能评估

推荐意见5：推荐使用急性胃肠道损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）评估量表评估严重烧伤患者胃肠道功能（证据等级：5a，推荐强度：强）。

推荐意见6：开展重症超声的单位可联合AGI超声（acute gastrointestinal injury ultrasonography，AGIUS）检查评分评估严重烧伤患者肠道功能损伤情况（证据等级：5a，推荐强度：弱）。

证据与说明：严重烧伤患者由于内环境紊乱、炎症反应等存在胃肠道功能障碍高风险^［36］，给肠内营养治疗带来挑战，此外，胃肠道损伤后出现的临床症状多具有短暂或急性发作的特点，因此，在实施肠内营养过程中应动态开展胃肠道功能评估。目前，对于严重烧伤患者的胃肠道功能评估尚无明确标准，欧洲重症监护医学会根据循证医学证据和专家意见建立了AGI评估量表，该量表根据胃肠道临床表现进行分级。该量表尽管存在客观性不足的问题，但因其便捷性被临床广泛应用^［37-38］。床旁超声检查作为一种客观检查工具被用于评估胃肠道功能，其中AGIUS评分系统包含肠管直径、肠壁厚度及肠道蠕动3个部分，该系统通过可量化形式提高了胃肠道功能损伤情况评估的客观性和准确度^［38-39］。本共识编写组结合目前严重烧伤患者临床实际需求，推荐使用AGI评估量表进行胃肠道功能评估，在开展重症超声的单位可联合AGIUS检查评分进行综合评估。

7 临床问题6：严重烧伤患者肠内营养的能量评估

推荐意见7：间接测热法（indirect calorimetry，IC）是估算成人烧伤能量需求的重要方法（证据等级：5a，推荐强度：强）；在IC不可用或不适用的情况下，建议使用第三军医大学烧伤热量需求公式作为替代方法（证据等级：3c，推荐强度：弱）。每周应至少开展1次能量需求评估（证据等级：5a，推荐强度：强）。

证据与说明：严重烧伤后的高代谢反应使烧伤患者的能量需求明显高于正常的基础静息能量消耗^［40］，因此应在充分了解代谢变化的基础上，准确测定真实能量消耗。IC被认为是确定能量需求的重要方法^［8］，它作为一种非侵入性技术，辅助医务人员根据患者代谢需要制订个性化营养治疗计划，并监测营养治疗对患者代谢反应的影响，但头面部烧伤患者对该方法的依从性较差，同时严重烧伤患者如果存在躁动、发热、使用镇静剂或者机械通气期间呼气末正压升高、吸入气氧浓度>80%等情况时IC的应用也会受到限制^［41］。公式估算法是临床最便捷的能量评估方法，第三军医大学烧伤热量需求公式以Curreri公式为基础演变而来的，尽管有文献指出其存在对烧伤总面积>50%TBSA的患者能量需求评估高于实际的可能性^［1，42］，但鉴于第三军医大学烧伤热量需求公式对烧伤患者能量评估的便捷性及临床实用性，本共识编写组推荐使用该公式进行能量需求评估^［43］。能量需求是动态变化的，建议每周应至少评估1次，当患者进行了手术或者病情发生变化时，也需要重新评估其能量需求^［9，44］。

8 临床问题7：严重烧伤患者实施肠内营养的喂养途径

推荐意见8：对于需行肠内营养且能经口营养的严重烧伤患者，优先推荐口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）的肠内营养（证据等级：5a，推荐强度：强）。

推荐意见9：对合并呼吸道烧伤或不能经口摄入机体所需全部能量的严重烧伤患者，在ONS基础上推荐由具有专业资质的医护人员置管后进行管饲喂养（证据等级：5a，推荐强度：强）。为尽早开始营养治疗，可行鼻胃管管饲，但对于有高误吸或喂养不耐受风险的患者，推荐用鼻肠管进行幽门后喂养（证据等级：5a，推荐强度：强）。

推荐意见10：对严重烧伤患者可用盲插法留置鼻胃管/鼻肠管，对于置管困难的患者建议在可视化引导（如超声、电磁导航或内镜引导）下置入鼻胃管/鼻肠管（证据等级：5b，推荐强度：强）。

证据与说明：实施肠内营养的主要途径包括口服和管饲喂养，对能经口摄入、存在营养不良或营养风险的患者，ONS是优先推荐的营养制剂摄入途径^［45-46］。

对因合并呼吸道损伤而经口进食困难、仅通过口服营养难以摄入足够热量的严重烧伤患者，管饲喂养是最常用的肠内营养方式^［40］，主要包括经胃和幽门后喂养，但对于二者的效果尚存在争议。幽门后放置喂食管的技术难度更高，可能会延误喂养，为及时开始营养治疗，应首先尝试鼻胃管途径，可将幽门后通路作为备选^［8，45］。从风险及效果角度看，因烧伤患者常存在高误吸或喂养不耐受等风险^［36］，幽门后喂养比胃喂养不耐受发生率更低、能量补充方面更有效^{［36，47］}。尽管幽门后放置喂食管的技术难度更高、移位风险更大，本共识编写组结合其在临床指标改善上的优势，推荐对存在高误吸或胃喂养不耐受的严重烧伤患者使用幽门后喂养^［8，45］，考虑导管置入的专业性及技术难度，建议由取得相关资质的医护人员进行置管操作^［48］。

幽门后喂养可采用鼻十二指肠管、鼻空肠管等途径。幽门后喂养管道目前主要有螺旋形鼻肠管、三腔喂养管、液囊空肠导管，各有其优势及适应证，应根据患者实际情况选择适宜的管道置入^［49］。常用的鼻肠管放置方法包括盲插法以及超声、透视和内镜下引导法等。在重症患者中，采用盲插法留置鼻胃管/鼻肠管的应用更广泛，但对操作者的临床实践技术要求更高^［50］。严重烧伤患者早期由于肠道存在广泛的充血、水肿等表现，给盲插法带来巨大挑战，不是所有患者都能通过盲插法被成功置管。床旁超声引导下行鼻肠管置入是依托超声支持技术精准地将管道送至幽门后的一种有效置管方法^［51］，超声或透视引导下放置仍无法成功时，可在内镜引导下放置^［50］，也可采用电磁感应器等可视化工具^［52-53］。启动喂养管理前应进行影像学检查（X线检查、超声定位）确认导管放置在正确位置^［50］。

9 临床问题8：严重烧伤患者肠内营养的输注管理

推荐意见11：护士应将肠内营养制剂储存在清洁的环境中，记录开启的日期与时间（证据等级：5a，推荐强度：强）。对于打开但未使用的营养制剂，将瓶口封好以后，放入冰箱2~6 ℃储存，肠内营养制剂开启后有效期为24 h（证据等级：5a，推荐强度：强）。

推荐意见12：在实施肠内营养过程中，应将肠内营养液温度控制在37~40 ℃（证据等级：5b，推荐强度：弱）。

推荐意见13：建议对严重烧伤患者肠内营养行持续输注法（证据等级：5a，推荐强度：强）；输注速度从低剂量（20、30 mL/h）开始（证据等级：3c，推荐强度：弱），输注过程中应用重症患者喂养不耐受性评估量表实时监测喂养耐受性，根据耐受性逐步提高速度直到达到目标速度（证据等级：1c，推荐强度：弱）；如果发生输注中断，采用基于容量的肠内营养输注方案进行速度管理并使用肠内营养泵进行速度调节（证据等级：5a，推荐强度：强）。

推荐意见14：于普通病床上行管饲喂养时应将患者床头抬高30~45°（证据等级：5a，推荐强度：强），于翻身床或悬浮床上行管饲喂养时应将患者床头抬高15~30°（证据等级：5b，推荐强度：强），俯卧位治疗前需暂停肠内营养输注30 min（证据等级：5b，推荐强度：强）。

证据与说明：肠内营养液分为人工配制膳食及配方制剂。严重烧伤患者通常使用成品肠内营养配方制剂^［54］。肠内营养配方制剂如储存不当易发生微生物污染，护士应将制剂储存在清洁的环境中，避免将其暴露在极端温度下。输注前记录肠内营养制剂开启的日期与时间，检查制剂质量。需将打开但未使用的营养制剂放入冰箱2~6 ℃储存，营养制剂一旦开启，有效期仅为24 h，应杜绝使用过期的成品肠内营养配方制剂^［23-24］。

目前，对于严重烧伤患者实施肠内营养时的营养液温度研究报道较少。国内专家共识指出若成人实施肠内营养时的肠内营养液温度低于机体温度可能会引起肠道不适，诱发腹泻等并发症，可用肠内营养加热器将输注温度控制在37~40 ℃^{［23，55］}。

肠内营养输注模式分为持续和间歇这2种。严重烧伤患者存在喂养不耐受的高风险^［36］，持续肠内营养输注与间歇肠内营养输注相比可有效降低患者胃肠不适发生率^{［45，56］}。在肠内营养输注过程中需要严格管理输注速度，严重烧伤患者肠内营养输注速度应以20、30 mL/h开始^［57］，同时需要实时动态地监测患者喂养耐受性。胃残留量是评估行肠内营养患者喂养耐受性的重要指标，然而目前烧伤患者高胃残留量阈值尚未明确。重症患者喂养不耐受性评估量表通过评估患者胃肠道临床表现指导营养液输注速度的管理，被证实能较好地预测和评估临床喂养不耐受情况^［58］。可采用重症患者喂养不耐受性评估量表，根据恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，在严重烧伤患者肠内营养开始后每4~6小时进行1次喂养耐受性评估，并动态调整肠内营养输注速度直到达到目标速度。每次营养中断后护士应评估患者喂养耐受范围并重新计算、调节输注速度，以满足每日营养需求。目前，主要采用基于速率的肠内营养输注方案和基于容量的肠内营养输注方案^［59］。临床实践指南中推荐采用基于容量的肠内营养输注方案进行肠内营养输注管理^［9］。一项荟萃分析研究也显示，基于容量的肠内营养输注方案较基于速率的肠内营养输注方案在保证重症患者能量和蛋白摄入方面具有更大的优势^［60］。结合基于容量的肠内营养输注方案要求，为实现输注速度的精准管理，建议使用肠内营养泵进行速度调节与控制^［23］。

体位管理是防止误吸的重要措施。在无禁忌证的情况下，推荐在普通病床进行肠内营养的患者采取半卧位（床头抬高30~45°）进行管饲喂养，预防误吸等并发症的发生^［23］。考虑到严重烧伤患者使用翻身床和悬浮床的安全性和局限性，结合国内多家单位临床实际，本共识编写组建议在翻身床和悬浮床进行管饲喂养时应将患者床头抬高15~30°。俯卧位治疗是烧伤治疗的重要方式，为避免过多胃残余量导致反流误吸，在施行俯卧位治疗前30 min暂停肠内营养的供给^［61］，但此操作可能会有导致营养不达标的风险。

10 临床问题9：严重烧伤患者肠内营养治疗时的血糖管理

推荐意见15：推荐严重烧伤患者肠内营养治疗时的血糖控制目标为8~10 mmol/L，对于行强化胰岛素治疗的严重烧伤患者，其血糖水平应不低于6 mmol/L（证据等级：5b，推荐强度：弱）。

证据与说明：严重烧伤导致体内血糖稳态失衡会带来持续性高血糖症状^［62］，增加了并发症发生率。目前烧伤患者血糖管理目标值尚未统一，临床实践指南推荐成年危重患者血糖控制目标为10 mmol/L以下^［19］；欧洲营养协会严重烧伤患者营养治疗指南（2013）建议，将接受胰岛素治疗的烧伤患者目标血糖水平保持在4.5~8 mmol/L^［8］。一项大型队列研究显示，将接受胰岛素治疗的烧伤患者目标血糖水平保持在6~8 mmol/L是安全的^［63］，但临床上对这个范围还存在一些争议。有证据表明，严格的血糖控制与危重患者全因病死率增高有关。考虑血糖变异性对患者的危害，本共识编写组建议结合患者实际，选择合适的治疗方案，将血糖水平控制在8~10 mmol/L，而对于行强化胰岛素治疗的严重烧伤患者，建议其血糖水平应不低于6 mmol/L。严重烧伤患者无糖尿病史时血糖控制可以更为严格，有糖尿病史或伴烧伤脓毒症则血糖控制可以适当放宽。

11 临床问题10：严重烧伤患者实施肠内营养后的营养状况监测

推荐意见16：推荐监测能量/蛋白质摄入情况，包括能量/蛋白质摄入量、出入量；人体测量指标，包括总体重/体重变化、骨骼肌或瘦体组织含量；实验室指标，包括血清蛋白（总蛋白、白蛋白、前白蛋白）、尿素氮、电解质（钾、镁、磷）水平（证据等级：5a，推荐强度：弱）。

证据与说明：营养治疗的总体目标是重建正常的身体组成和代谢平衡^［54］，客观监测烧伤患者营养状况是营养治疗效果评价的重点。目前国内外营养状况监测指标尚不统一。研究报道，接受肠内营养治疗的患者监测内容包括但不限于每日能量/蛋白质摄入情况^［64］、患者出入量、血清蛋白（总蛋白、白蛋白、前白蛋白）、尿素氮、电解质（钾、镁、磷）水平^{［45，54，65-66］}。体重是简单且易获得的一项营养评价指标，但严重烧伤患者由于体液代谢平衡失调、使用敷料等原因，影响了体重作为营养监测指标的可靠性^［54］，但可通过监测总体重/体重变化、瘦体组织或骨骼肌含量以评价患者营养改善情况^［66-67］。

12 临床问题11：严重烧伤患者肠内营养的营养过渡

推荐意见17：对管饲严重烧伤患者应定期评估吞咽功能，当管饲喂养能够满足50%目标能量需求3~5 d后，洼田饮水试验评估显示吞咽障碍≤2级时，可停止管饲喂养（证据等级：5b，推荐强度：弱）。

推荐意见18：当严重烧伤患者经口饮食持续3~5 d满足能量需求的75%以上，可由经口饮食联合口服营养补充过渡到经口饮食联合营养教育（证据等级：5b，推荐强度：强）。

证据与说明：严重烧伤患者因其特殊的代谢变化，需要长时间的营养治疗以维持体重，应定期评估患者营养目标达成情况。因此，遵循营养治疗五阶梯原则，动态评估患者营养达标情况，及时制订和实施营养过渡方案尤为重要。当管饲喂养能够满足50%目标能量需求3~5 d，且洼田饮水试验评估显示吞咽障碍≤2级时，可停止管饲喂养。拔除鼻饲管后，需要观察患者经口摄食总量是否达标。当患者经口饮食持续3~5 d可以满足营养需求的75%以上，可由经口饮食联合口服营养补充过渡到经口饮食联合营养教育，停止ONS^［68-69］。

13 结语

本共识对严重烧伤患者肠内营养适应证与启动时机、医院感染控制、营养风险筛查、吞咽功能评估、胃肠道功能评估、能量评估、喂养途径、输注管理、血糖管理、营养状况监测、营养过渡等11个主题给出了推荐意见，推荐意见流程图见图1。除上述推荐的内容外，营养教育、延续喂养也是肠内营养护理的重要内容，然而鉴于目前缺乏这2个方面内容的相关证据，本共识编写组对以上2个临床问题未做推荐，但会将其作为未来进一步研究方向。本共识是基于文献证据总结和专家意见制订而成，不具有法律效力，其内容也将随着医学证据的发展而不断更新。护理人员在临床实践过程中应充分综合考虑各环节的实施因素，如患者疾病状态、患者及家属意愿、科室人力资源、医护人员认知水平等，为患者制订适宜的肠内营养护理方案。

成年严重烧伤患者肠内营养护理专家共识（2024版）编写组

组长：罗高兴、黎宁［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］，张寅（上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部）

国内专家组成员（单位名称以拼音排序，姓名以姓氏笔画排序）：重庆大学附属涪陵医院烧伤整形科黄洁清，重庆市西区医院重症医学科梁泽平，重庆医科大学附属第三医院血液科李平，福建医科大学协和医院烧伤与创面修复科李琳，海军军医大学第一附属医院烧伤外科王园，吉林大学第一医院烧伤外科吴巍巍，暨南大学附属广州红十字会医院烧伤整形科陈丽映，江南大学附属医院烧创伤诊疗中心孙丹，解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部王淑君，空军军医大学第二附属医院烧伤整形科康文雯，空军军医大学第一附属医院全军烧伤中心周琴，昆明医科大学第二附属医院烧伤科孙林利，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院临床研究中心彭曦，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所罗高兴、袁志强、彭毅志、黎宁，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院营养科袁侨英，陆军军医大学护理学院王宗华，陆军军医大学特色医学中心消化内科肖世莉，南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心戴小华，南方医科大学深圳医院烧伤整形科张冬梅，南京医科大学附属苏州医院护理部袁琰琴，青海大学附属医院烧伤整形科陈丽丽，上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部张寅，上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科张勤、张蔚青、窦懿，深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）烧伤整形外科宋意，首都医科大学北京积水潭医院烧伤科杨磊，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤科吴红，新疆维吾尔自治区人民医院烧伤创面修复科刘利华，浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科夏一兰，《中华烧伤与创面修复杂志》梁光萍，中南大学湘雅医院烧伤与创面修复科吴英，中南大学湘雅医院小儿血液科彭程，中山大学附属第一医院烧伤与创面修复科谢肖霞

国际专家组成员：美国哈佛医学院Yong-Ming Yu

首席方法学专家：四川大学华西医院循证护理中心王聪

文献收集组成员：梁光萍、罗月、罗佳、周俊峄、刘廷敏［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］，秦丽［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院手术麻醉科］，涂宗勍（上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科）

证据评价组成员：赖九兰、赵霜、李海胜、黄玉群、罗维、刘春梅［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］，林玲［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院药剂科］

执笔组成员：李茂君、封雪［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］，程林［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院药剂科］，陈华玲［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］，冯苹（海军军医大学第一附属医院烧伤外科）

秘书组成员：吴英［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院肝胆外科］、王智［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院普通外科］、陈安丽娜［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院护理处］

利益冲突声明

所有编写组成员均声明不存在利益冲突，无商业组织向本共识编写组支付费用。本共识制订过程中需要的资金均来自本文著录的基金项目，用以承担科研费、材料费及项目组织实施等费用，但资助机构不影响整个共识的制订过程

参考文献略

相关文献（点击文章标题浏览全文）

1.烧伤重症监护病房护士实施肠内营养的知信行现状横断面调查及影响因素分析

引用本文: 李茂君, 陈华玲, 鞠阳阳, 等. 烧伤重症监护病房护士实施肠内营养的知信行现状横断面调查及影响因素分析 [J] . 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(9) : 874-881. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220522-00198.

2.肠内免疫营养支持治疗对具有营养风险的成年烧伤患者疗效的前瞻性随机对照研究

引用本文: 娄家祺, 李琦, 崔庆伟, 等. 肠内免疫营养支持治疗对具有营养风险的成年烧伤患者疗效的前瞻性随机对照研究 [J] . 中华烧伤与创面修复杂志, 2022, 38(8) : 722-734. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220327-00094.

3.烧伤创面修复中的代谢问题及营养策略

引用本文: 彭曦, 孙勇. 烧伤创面修复中的代谢问题及营养策略 [J] . 中华烧伤与创面修复杂志, 2022, 38(8) : 707-713. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220708-00288.

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中华烧伤与创面修复杂志

《中华烧伤与创面修复杂志(原中华烧伤杂志）》是由中国科学技术协会主管、中华医学会主办的全国烧伤学术界权威刊物，重点报道内容烧（创）伤领域相关的基础与临床研究，被国内外重要检索机构收录。