男性，25岁，安徽人，2024年8月12日入中山医院感染病科。
发热伴恶心呕吐、头晕头痛1周。
2024年8月5日无诱因下出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒寒战、头晕头痛，呕吐胃内容物1次。8月9日就诊我院门诊，查WBC 18.9×109/L，NEU% 81.9%；CRP 185 mg/L；新冠病毒、甲/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体核酸均阴性。胸部CT平扫：未见活动性病变，附见肝右叶低密度灶。颅脑CT平扫未见异常。予左氧氟沙星0.5 g抗感染，寒战高热无好转。
2024-08-10 仍有寒战高热，Tmax 40.5℃。至我院门诊复诊，查WBC 15.2×109/L，NEU% 81.9%；CRP 238.5 mg/L，PCT 0.74 ng/L；TB/DB 28.9/10.5 μmol/L，ALT/AST 36/34 U/L；D-二聚体 0.35 mg/L。腹盆增强CT：肝脓肿，脂肪肝。肝脏B超: 肝右叶混合性占位，大小43 mm×38 mm—考虑脓肿形成可能。建议住院，患者拒绝。当日至急诊，考虑细菌性肝脓肿，予厄他培南1 g qd抗感染；介入B超下行经皮肝脓肿穿刺引流术，术中引流出脓血性液体(具体量不详)。8月10日夜间出现剧烈呕吐1次，为胃内容物。
2024年8月11日Tmax 40℃，急诊复查：WBC 10.07×109/L，NEU% 91.9%；CRP>90.0 mg/L，PCT 4.48 ng/ml；8月12日改美罗培南1 g q8h抗感染。8月12日仍高热，出现气急气促、咳嗽咳痰，为明确病因及进一步诊治，收入我科。
既往体健，无基础疾病。
体格检查
T 38.5℃，P 92次/分，R 27次/分，BP 122/65 mmHg。神清，呼吸急促，两肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音，两下肺呼吸音减低。心律齐，腹平软，右上腹见肝脓肿引流管，管中见血性脓液，全腹未及压痛、反跳痛。下肢不肿，四肢活动可。
实验室检查
血常规：WBC 10.05×109/L，NEU% 88.9%，Hb 133 g/L，PLT 134×109/L。 血气分析（鼻导管8 L/min）：pH 7.39，PaO2 39.9 mmHg，SaO2 79.3%，PaCO2 36.26 mmHg。 炎症标志物：hs-CRP>90 mg/L，ESR 24 mm/h，PCT 3.42 ng/ml；铁蛋白 811ng/mL。 生化：Alb 27 g/L，TB/DB 19.3/12.3 μmol/L，ALT/AST 43/42 U/L；Cr 82 μmol/L。 血氨：25 μmol/L，乳酸 2.22mmol/L。 D-二聚体：4.37mg/L。 心肌标记物：cTnT 0.078 ng/mL，NT-proBNP 2503.0 pg/mL。 T-SPOT.TB：抗原A/B 0/0（阴性/阳性对照组：0/220），G试验/GM试验/隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA阴性。 甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物阴性。
辅助检查
心电图：正常心电图。 心超: 主动脉窦部稍增宽, 右房室正常上限。 肺动脉CTA (8-13)：两下肺动脉分支远端充盈欠均；两肺炎症，两侧少量胸腔积液伴两肺部分不张。
青年男性，既往无慢性疾病基础，急性病程，发热伴恶心呕吐、头晕头痛1周余，WBC、CRP、PCT明显升高，入院前8月9日胸部CT及8月10日腹部CT：未见活动性病灶，腹部增强CT见肝脓肿，介入超声下肝脓肿穿刺引流出血性脓液，肝脓肿临床诊断明确，需进一步明确病原学诊断，继续抗感染治疗。追问病史，8月10日夜间出现的呕吐较剧烈，为胃内容物，量较多，约500 ml，伴呛咳，考虑呕吐后有误吸，出现明显低氧血症，8月13日肺动脉CTA发现，两下肺动脉分支远端充盈欠均、两肺炎症、两侧少量胸腔积液伴两肺部分不张，肺部病变的原因，考虑如下。
（1）社区获得性肺炎（CAP）：患者急性起病，胸部CT显示两肺炎症，应考虑CAP，常见病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒等，但该患者8月9日和10日的胸部CT检查中两肺未见活动性病灶，在极短的3天时间，迅速出现并发展为两肺较广泛的炎症，不符合CAP的病程进展规律，故常见病原体引起CAP的可能性不大。
（2）吸入性肺炎：该患者病程中出现两次剧烈呕吐，约500 ml胃内容物，伴有明显呛咳，提示可能发生了误吸。呕吐物中含有胃液和细菌，吸入后导致化学性肺炎和继发性细菌感染。文献报道，误吸后数小时内可发生明显的低氧血症, 影像学可在数小时内显示单侧或双侧肺部浸润影。本例患者快速出现的肺部炎症, 病灶以后坠部位明显, 甚至出现肺不张, 并伴严重低氧血症, 符合吸入性肺炎的临床表现和病程规律。
（3）肺动脉栓塞：低氧血症迅速加重，肺动脉CTA报告肺动脉充盈欠均，本例两肺炎症病灶需要考虑肺栓塞可能。但CTA显示两下肺动脉系分支远端的充盈欠均，与两肺病症涉及的部位和广泛程度不符合，因此肺栓塞不能合理解释肺部病灶的原因。
（4）肺水肿：肺水肿是指液体在肺泡和肺间质积聚，可能由心源性原因（如心力衰竭）或非心源性原因（如ARDS、过敏反应、药物反应）引起。表现为急性呼吸困难、低氧血症、湿啰音，影像学上见弥漫性肺部阴影。该患者出现急性低氧血症，无心脏病史或明确的肺水肿诱因（如心力衰竭、过敏反应），心超、心电图未见明显异常。肺动脉CTA结果提示两肺炎症表现，可疑肺动脉栓塞，而非典型的肺水肿影像学表现。同时，急性发热和炎症标志物升高更支持感染性或合并化学性炎症原因，而不支持肺水肿。
2024年8月12日予吸氧、心电监护；予美罗培南1.0 g q8h抗感染；肝脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性。 2024年8月13日仍有发热、气急气促、咳嗽咳痰，复查血气分析（鼻导管10 L/min）：pH 7.44，PaO2 106.7 mmHg， SaO2 99.2%，氧合指数：175；考虑肺炎进展迅速、I型呼吸衰竭，予告病危、面罩+鼻塞吸氧18 L/min；予美罗培南1 g q8h抗感染、低分子肝素抗凝；转入重症监护室。 2024年8月13日肝脓液mNGS（8月12日采样）：类肺炎克雷伯菌（种严格序列数4680）。痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，继续美罗培南1 g q8h，加用利奈唑胺0.6 g q12h抗感染。
2024年8月14日复查肝脏彩超：肝右叶71 mm×46 mm低回声不均质团块-脓肿治疗后改变。 2024年8月14日血mNGS(8月13日采样)：类肺炎克雷伯菌(核酸种严格序列数12)。
2024年8月15日痰mNGS（DNA+RNA，8月14日采样）：口腔菌群。
2024年8月15日痰细菌培养阴性。 2024年8月15日肝脓液细菌培养（8月12日采样）：肺炎克雷伯肺炎菌肺炎亚种1+，对受试抗菌药物均敏感。
2024年8月15日继续美罗培南抗感染，吸氧、抗凝、保肝等治疗。患者体温平，气急气促、咳嗽咳痰等症状较前好转。 2024年8月16日随访：WBC 7.82×109/L，NEU% 47%，Hb 119 g/L， PLT 193×109/L；hs-CRP>90 mg/L，PCT 0.56 ng/ml；Alb 42 g/L， TB/DB 16.9/8.7 μmol/L，ALT/AST 307/354 U/L；血氨51 μmol/L，D-二聚体6.06 mg/L。 2024年8月16日肝脏B超：肝右叶54 mm×43 mm低回声不均质团块-脓肿治疗后改变。 2024年8月17日血培养（8月12日采样）：阴性。 2024年8月19日胸腹CT平扫：两下肺为著炎症及不张，较8月13日片部分吸收，两侧少量胸水，较前略吸收；肝脓肿穿刺引流术后改变。
2024年8月19日体温平，氧合好转；复查血气分析（吸氧3 L/min）：pH 7.39，PaO2 98 mmHg，氧合指数297。WBC 7.68×109/L，NEU% 55.1%，Hb 119 g/L， PLT 288×109/L；hs-CRP 25.4 mg/L，PCT 0.13 ng/ml；Alb 42 g/L，ALT/AST 230/100 U/L；D-二聚体 4.35 mg/L；炎症标志物显著下降。从ICU转回我科，抗感染降阶梯，予哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h抗感染。
2024年8月22日双下肢深静脉B超无殊；随访WBC 6.6×109/L，NEU% 49.7%；ESR 11 mm/h，CRP 12.5 mg/L，PCT 0.05 ng/ml；ALT/AST 85/29 U/L；D-二聚体1.60 mg/L；cTnT: 0.007 ng/mL，NT-proBNP 33.2 pg/mL。炎症指标、肝酶、D-二聚体等明显好转，体温平，气急气促、咳嗽咳痰较前好转。
2024年8月23日肝脓肿引流管每日仅引流少许脓性液体，复查肝脏B超：引流管位置正常，目前病灶大小约32 mm×27 mm，较前吸收，无液性暗区。予莫西沙星片 0.4 g qd口服抗感染、利伐沙班片15 mg bid 抗凝出院。
2024年8月30日体温平，精神可，无明显呼吸急促、咳嗽咳痰等不适，肝脓肿引流管近2天来无明显引流，SpO2 96%（不吸氧）；随访WBC 6.82×109/L，NEU% 54.7%，Hb 132 g/L， PLT 262×109/L；hs-CRP 10.7 mg/L，PCT 0.04 ng/ml；ALT/AST 53/33 U/L；D-二聚体 0.29 mg/L。 2024年8月30日肝脏彩超：病灶缩小至21 mm×20 mm，较前明显吸收。胸部CT：双侧胸腔积液及两肺炎性病灶基本吸收。继续予莫西沙星片0.4 g qd口服抗感染、利伐沙班片15 mg bid抗凝。告知患者可予肝脓肿引流管拔管。
体温变化和抗感染方案
炎症标志物变化
最后诊断
细菌性肝脓肿：肺炎克雷伯菌； 两肺吸入性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭； 肺动脉栓塞（可疑）。
诊断依据
吸入性肺炎的诊断依赖于病史、临床症状和影像学表现。患者通常有误吸史，表现为急性发热、呼吸困难和低氧血症，影像学常表现为右下肺局部或弥漫性浸润。痰培养和支气管肺泡灌洗液检查有助于确定病原体。治疗的关键在于早期使用广谱抗生素覆盖需氧和厌氧病原体，如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氟喹诺酮或碳青霉烯类，必要时联合使用甲硝唑或克林霉素。治疗应根据病原学结果和临床反应调整，同时提供氧疗和支持治疗。
本例患者1次呕吐误吸后短期内迅速出现两肺炎症及低氧血症，病原学检查提示口腔菌群，后续病程中未再出现呕吐误吸，经抗感染及吸氧等治疗后，快速好转，体现了及时识别吸入性肺炎并早期干预的重要性。预防措施的实施和早期诊断、治疗对于患者预后至关重要。临床经验显示，积极的支持性治疗和适时的抗感染治疗能有效改善患者的预后。
参考文献
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