文章来源于斌哥话重症
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本次共识会议旨在为成人低氧性急性呼吸衰竭（ARF）的用氧提供循证指南，但不包括与急性肺水肿和高碳酸血症急性呼吸衰竭（Ⅱ型）相关的病例。这些指南面向在院前、医院急诊、重症监护和重症监护环境中参与氧疗的医护人员。![]()
低氧血症性ARF发生于呼吸系统突然无法确保足够的氧合，导致严重的急性低氧血症，但不伴有高碳酸血症。在没有潜在肺部疾病或急性心源性肺水肿的情况下可诊断为低氧血症性ARF，肺炎是主要病因。低氧血症ARF的定义仍不明确，本次共识会议的重点是确定新的定义。低氧血症的严重程度因研究而异，通常以PaO2/FiO2比值≤200 mmHg或≤300 mmHg来定义。低氧血症是由于吸入空气中的氧压降低、肺泡通气不足、肺泡氧分流受损、分流和通气-灌注比差造成的。氧疗的目的是通过增加吸入氧的比例来治疗低氧血症缺氧，从而提高动脉血氧含量。当血氧饱和度已经正常（高于96%～98%）时，血红蛋白对氧气的吸收能力较低，因此氧疗对动脉血氧含量的影响微乎其微，主要是增加PaO2。
氧疗可与正压疗法（在气道中施加超大气压以改善肺泡复张和保持气道通畅）或通气疗法（在气道中施加可变压力以帮助通气）相结合。
然而，高氧（定义为PaO2水平过高）可导致特殊病变，包括肺水肿、肺不张、视网膜病变和直接脑中毒。由于缺乏确定高氧损伤阈值的证据，作者采用了100～120 mmHg的PaO2阈值。
氧疗可通过多种设备进行，包括传统吸氧、高流量鼻导管氧疗 (HFNC)、正压疗法和无创通气 (NIV)。
传统的吸氧采用鼻导管、单面罩、文丘里面罩和高浓度（储备）面罩等定流式设备。HFNC 通过加湿、加温的空气使吸气流量饱和，具有以下几个优点：FiO2稳定（因为高流速可防止吸入环境空气）、清除上气道死腔、减少支气管收缩、改善肺分泌物清除，以及只有在闭口时才能达到有限的PEEP效果。
有几种设备可持续增加气道压力（持续气道正压，CPAP）或在呼气时增加气道压力（呼气末正压，PEEP）。NIV通过面罩或头盔提供吸气辅助（IA）和 PEEP。
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ARF被定义为呼吸系统突然无法确保满意的血液循环。急性呼吸衰竭分为Ⅰ型(低氧血症而无高碳酸血症)和Ⅱ型(高碳酸血症酸中毒)。混合型ARF被定义为低氧血症和高碳酸血症的结合。
在此定义中，低氧血症的特征是环境空气中的PaO2<60 mmHg，环境空气中的 SpO2<90%或需要吸氧才能达到PaO2≥60 mmHg或SpO2≥90%。不应为了证明存在低氧血症而停止氧疗。高碳酸血症酸中毒的特征是pH≤7.35和PaCO2>45 mmHg。
呼吸窘迫在临床上由表1中描述的症状组合定义。呼吸窘迫的症状可能出现在低氧性ARF之前，血气显示最初的PaO2正常，但由于继发性换气过度而导致碳酸血症。
高氧血症是指PaO2的升高超过呼吸环境空气时的水平。在没有一致阈值的情况下，通常使用PaO2>100～120 mmHg。
通过将PaO2或SpO2与获得PaO2或SpO2所需的FiO2以及患者的呼吸功联系起来, 可使用多种氧合指数来评估患者血症恶化的严重程度。
PaO2/FiO2比值用于确定ARDS中低氧血症的严重程度，其特征是 PaO2/FiO2<300 mmHg。然而，这一比值需要动脉血气和FiO2的精确测量。
使用标准面罩氧疗的患者的FiO2可通过 Coudroy 公式估算，其中Q{O2}是氧流量，单位为L/min：
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为了避免动脉血气采样，可以用SpO2/FiO2比值来替代PaO2/FiO2比值。SpO2/FiO2比值分别为235和315，而PaO2/FiO2比值分别为200和300 mmHg。SpO2也可能被高估或低估，这取决于种族、患者的临床状况和测量系统的可靠性。解释SpO2/FiO2比值需要滴定FiO2，因为SpO2只能达到100%。
ROX指数定义为SpO2/FiO2除以呼吸频率的比值：ROX=（SpO2/FiO2)/FR。在使用HFNC治疗的患者中，ROX指数已被证明有助于预测该技术的成功率。HFNC的ROX指数在H2时<2.85、H6时<3.5或H12时<4.88，可预测失败。不过，ROX指数似乎对免疫力低下的患者没有那么有效，而且尚未对院前或急救治疗中的ARF患者进行充分研究。与 SpO2/FiO2比值一样，ROX指数的解释也取决于FiO2滴定。
氧疗的目的是重建足够的血液循环，确保组织氧合。氧疗的主要适应症是低氧血症 ARF。虽然氧气使用简单，一般不会产生不良反应，但氧气也是一种药物，其用量和给药方法必须根据患者的病理情况和严重程度而定。最近的实验和临床研究都强调了高氧血症对肺部、心血管、神经和代谢的有害影响。此外，对于某些患者（慢肺病、其他慢性呼吸道疾病、病态肥胖），过度供氧会导致或加重高碳酸血症。
标准氧疗可通过不同的接口进行。如果使用面罩，提供的FiO2取决于分钟通气量和密封性（表2）。
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HFNC用于输送加湿和加热的混合气体（空气/氧气），流量为10～70 L/min，FiO2为21%～100%。
无论是否与氧疗相结合，都可以通过多个接口进行CPAP或呼气正压(带有呼气正压的自主通气): Boussignac阀、带专用模式的呼吸机。
通气包括对呼吸道施加不同的压力，以部分或完全辅助呼吸工作。通气可以是有创或无创的，通过外部接口（主要是面罩）进行。由于它不局限于供氧，因此不包括在本次共识会议严格意义上的氧疗模式中。
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问题1：急性低氧性呼吸衰竭患者开始氧疗的标准是什么？
推荐1A: 专家小组建议在出现急性低氧性呼吸衰竭时启动氧疗(专家小组意见, 强烈同意)。
推荐1B: 专家组不建议对无低氧血症的呼吸窘迫患者启动氧疗(证据质量不高, 强烈同意)。
问题 2：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，血氧饱和度的目标是什么？
推荐2A：可能应根据脉搏血氧饱和度值调整氧流量或FiO2，以达到以下目标：
对于无氧诱发高碳酸血症风险的患者，SpO2为94%～98%（GRADE 2+，中等证据质量，低同意）。
有氧诱发高碳酸血症风险的患者SpO2为88%～92%（GRADE 2+，中等证据质量，强烈同意）。
推荐2B：专家小组未就急性低氧性呼吸衰竭时应采取 “自由”或 “限制”氧疗策略提出建议（证据质量不足，强烈同意）。
问题3：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，血气分析的作用是什么？
推荐3A：急性低氧性呼吸衰竭患者不应常规进行血气分析监测（GRADE 2-，中等证据质量，强烈同意）。
论据：关于系统性动脉血气分析策略在死亡率和插管率方面的优越性，目前还没有强有力的证据。不过，多项研究表明，不进行系统性血气分析可减少样本数量。其中一项研究表明，如果不进行系统的血气分析，而是根据临床评估结果进行测量，则机械通气时间和重症监护室住院时间都会缩短。此外，尽管动脉穿刺并发症的发生率仍然很低，但其中一些并发症（栓塞、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘）的严重程度，以及手术的侵入性和痛苦，尤其是在重复进行的情况下，都说明有理由限制其系统性应用。推荐3B：专家小组建议在评估和监测急性低氧性呼吸衰竭时，使用静脉血气分析排除高碳酸血症（专家小组意见，强烈同意）。推荐3C：专家小组建议，当怀疑SpO2的可靠性、无法测量SpO2或PvCO2升高时，应进行动脉血气分析，以确认和量化高碳酸血症（专家小组意见，强烈同意）。建议3D: 专家小组建议，在出现病理性血红蛋白、怀疑或存在高铁血红蛋白或一氧化碳中毒，或存在动脉血气分析的非呼吸道指征时，应进行动脉血气分析(专家小组意见，强烈同意)。问题4：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，何时应插入动脉导管？推荐4：专家小组建议对需要反复动脉采样的患者进行有创血气监测（专家小组意见，强烈同意）。![]()
问题5：急性低氧血症呼吸衰竭患者应首选标准氧疗、HFNC还是CPAP？推荐5A：专家组未就急性低氧性呼吸衰竭患者使用CPAP而非标准氧疗提出建议（证据质量不足，强烈同意）。推荐5B：对于低氧血症ARF患者，如果氧流量>6 L/min以达到SpO2>92% 或PaO2/FiO2比值<200 mmHg，则应使用HFNC而非标准氧疗（GRADE 2+，中等质量证据，强烈同意）。![]()
问题6：急性低氧血症呼吸衰竭患者NIV的指征是什么？推荐6A：在没有插管标准的情况下，对于新发急性低氧血症呼吸衰竭患者，或许应采用HFNC而非NIV（GRADE 2+，证据质量中等，强烈同意）。推荐6B: 对于新发低氧血症ARF患者, 包括免疫力低下的患者, 专家小组未就NIV与标准氧疗的对比提出建议(证据质量不足, 强烈同意)。问题7：急性低氧血症呼吸衰竭患者进行有创机械通气的适应证有哪些？推荐7A：专家小组建议，在急性低氧血症呼吸衰竭中，出现以下任何一项标准都需要插管（专家小组意见，强烈同意）：低氧血症导致心跳或呼吸骤停；尽管采取了最大吸氧策略，但仍持续低氧血症，PaO2/FiO2<60 mmHg和/或SpO2<88%。
推荐7B：专家小组建议，在急性低氧血症呼吸衰竭中，出现以下一个或多个标准时应考虑插管治疗 (专家小组意见，强烈同意）：![]()
问题8：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，是否应采用清醒俯卧位？推荐8A：专家小组未就与COVID-19无关的急性低氧性呼吸衰竭清醒俯卧位提出建议（证据质量不足，强烈同意）。推荐8B：在与COVID-19相关的急性低氧性呼吸衰竭中，可能应采用清醒俯卧位，以减少需要高流量氧疗患者的插管需求（GRADE 2+、 中度证据质量，强烈同意）。问题9：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，物理治疗的作用是什么？推荐9A：专家小组建议，对于临床病情稳定、需要入住重症监护室的急性低氧血症呼吸衰竭患者，可通过物理治疗促进肺部复张（专家小组意见，强烈赞同）。推荐9B：专家组未就急性低氧性呼吸衰竭的系统性呼吸理疗提出建议（证据质量不高，强烈同意）。![]()
问题10：对于急性低氧性呼吸衰竭患者，哪些标准必然导致入住ICU？推荐10A：专家小组建议，接受常规氧疗并出现呼吸窘迫临床症状的患者应在重症监护病房进行治疗（专家小组意见，强烈同意）。推荐10B：专家小组建议，应在重症监护病房对接受HFNC、CPAP或NIV治疗的患者进行管理（专家小组意见，强烈同意）。![]()
问题11：对于已做出不插管决定的患者，应首选哪种氧合装置？推荐11：专家组未就对于已做出不插管决定的患者首选的氧合装置提出任何建议（证据质量不足，强烈同意）。本公众号转载的文章仅用于学术信息传播和学习，版权归原作者和原出处所有，如有侵权请联系删除。
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