随着对视觉健康的重视和医疗水平的整体提高
屈光不正之外的视觉问题也越来越受到关注
今天想和大家一起梳理一下
间歇性外斜视&近视&角膜塑形镜的联系
露晰得公开课总第90期中，卢燕教授分享的《斜视伴近视验配角膜塑形镜需要注意的相关问题》中谈到间歇性外斜视患者配戴角膜塑形镜的案例，目前间歇性外斜视在临床中较常见。所以今天来谈谈这三个主角：近视、间歇性外斜视、角膜塑形镜及三者之间的联系：
一、近视与间歇性外斜视之间如何相互影响；
二、间歇性外斜视的知识梳理；
三、间歇性外斜视合并近视患者的角膜塑形镜配戴效果。
文献：《近视与间歇性外斜视交互影响的机制及关键临床科学问题》
作者：戴薇、付晶
中国斜视与小儿眼科杂志2020年第28卷第1期
1、近视与间歇性外斜视（Intermittent Exotropia IXT）是重要的共现性疾病。
研究发现，儿童群体中，眼位正常近视率较IXT合并近视组更低；此外，近视和IXT也存在病程进展中共同促进的现象。表现为，近视患者发生IXT的比例随着病程的进展逐渐增加，近视的IXT患者随访过程中，其近视增长速度高于无近视的IXT患者。
2、近视与IXT共同进展的潜在发病机制----调节与集合在近视与IXT中对形成和维持融合功能的作用。
人眼视近时调节不足，体现为调节滞后、调节反应能力下降、调节灵敏性下降、调节微波动增加、调节幅度变小。而近视患者的调节和聚散之间通过调节性聚散AC/A、聚散性调节CA/C形成相互作用关系，引起“调节集合反射”减弱，集合不足和眼位逐渐外展，以中低度更为显著，进而可能出现并发性疾病，如IXT和恒定性外斜视等。
IXT是双眼融合代偿机制下降时暴露出的外斜视。由于IXT患者控制眼位需要动用过度的集合，从而出现相应的集合性调节增加，因此出现更大的隐斜性近视漂移，长期持续导致调节性近视的形成和进展。
回顾一下我国斜视分类专家共识2015
今天主要谈间歇性外斜视IXT
1、IXT的定义
间歇性外斜视是介于外隐斜视和恒定性外斜视之间的一种过渡型斜视，间歇性通过融合机制控制眼位正位，在精神不集中、疲劳或过长时间近距离阅读后出现显性外斜。
2、流行病学及临床特征
间歇性外斜视（IXT）在我国各年龄段外斜视中居于首位, 是一种斜视角度多变，控制能力减弱，双眼视觉功能不同程度损害的眼病。流行病学报道，IXT占斜视的 75.64%,特别是在外斜视中高达82. 35%-90.77%。
3、发病原因
主要与集合和分开功能之间平衡失调、集合功能不足以及融合功能低下有关。
4、临床表现
1)发病年龄较早，一般在1～4岁，幼儿时期斜视度数较小甚至被融合控制，外斜视较少暴露，大多在3随后逐渐呈现。
2)斜视度不稳定，眼位随注视距离、注意力强弱、患者精神状态在正位与外斜视之间变动。当患者视近处时、注意力集中时眼位正常；而视远处时、疲劳及注意力不集中时或遮盖一眼人为打破融合功能时表现为外斜视。
3)多呈交替性外斜，单眼视力多正常。
4)间歇性外斜视很少发生弱视，多数患者有近立体视觉。由于外斜视多发生于视远时，患者看近的立体视觉得以保持正常。
5)眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。
6)在户外强光下“畏光”，喜闭上一只眼。原因不明，推测可能是强光刺激导致融合功能障碍，视远时出现外斜视，双眼视被破坏，通过闭眼消除复视和混淆的影响。
7)常合并垂直斜视、斜肌功能亢进、A-V综合征以及DVD等。
5、分型
a)基本型：视远和视近斜视度大致相等，AC/A比值正常。
b)外展过强型：视远较视近斜视度大，两者相差≥15△。
c)假性分开过强型：初次检查时视远较视近斜视度大，但当单眼遮盖1小时或者双眼配戴+3D球镜后，视远和视近度大致相等。
d)集合不足型：视近较视远斜视度大，两者相差≥15△，AC/A比值低于正常。
6、治疗
1)矫正屈光不正
矫正屈光不正提高视网膜成像的清晰度，通过增加融合刺激控制外斜视。通常，近视患者应作全部矫正。即便轻度近视，矫正后仍能改善外斜视的控制。儿童轻到中度远视通常不予矫正，以免加重外斜视。明显的远视、散光、屈光参差，均应矫正。
2)治疗弱视
合并弱视者通过遮盖主眼提高弱视眼视力，进而改善融合控制，减少外斜度数并可提高手术成功率。
3)三棱镜
使用底向内三棱镜促进融合，但该方法很少长时间使用，以免患者融合性集合幅度下降。此法适用于患儿年龄过小需要延缓手术或者成人小度数外斜视的矫正，以减轻阅读时的视疲劳。
4)遮盖治疗
对轻到中度外斜视患者，每天遮盖主导眼或两眼隔日交替遮盖4-6小时，该方法的长期疗效并不确切。
5)眼位视训练
包括脱抑制治疗、复视知觉训练和融合训练等。该方法适用于外斜度小于20△、中心凹抑制尚未巩固的间歇性外斜视。这些方法可以单独进行，也可以配合遮盖、负球镜治疗。
6)手术治疗
手术治疗指征：
a、间歇性外斜视的控制能力（斜视出现的频率）：
Mohney 和 Holmes 提出的间歇性外斜视患者检查时眼位控制能力评分方法(表1)。将患者视远与视近的眼位控制能力分为6个等级，3级以上是间歇性外斜视的手术适应证之一。对于具有良好融合控制的间歇性外斜视幼儿可以随访观察。检查远近立体视功能也可间接评估融合控制情况。
b、斜视出现的角度
若间歇性外斜视远距离斜视角度＜15△，多选择非手术治疗，虽然有一些研究认为小角度的斜视，可以通过非手术方式（如：融合、消除抑制或者通过负镜诱导集合）改善，但是这些治疗的有效性仍然是有争议的，并有可能导致术后过矫或顽固性复视；
c、双眼视觉功能
综合国内外的研究观点，双眼视觉已经破坏，术后恢复存在障碍，因此间歇性外斜视最佳手术干预实际应该是在单眼抑制和异常视网膜对应形成之前进行手术矫正。
文献：《角膜塑形镜对间歇性外斜视合并近视患者眼表及视觉质量的影响》
作者：邱迎红,岳志强
国际眼科杂志 2020;20(5):911-913
试验对象：间歇性外斜视合并近视患者60例120眼，分成以下两组：
治疗组：30例60眼，经三棱镜正位训练+配戴OK镜；
对照组：30例60眼，经三棱镜正位训练+配戴框架眼镜；
观察指标：斜视度、裸眼视力、最佳矫正视力、FBUT、屈光度、视觉质量
观察时间：6个月，两组治疗前各指标比较差异均无统计学意义(P> 0. 05)。
1.与同组治疗前比较,两组患者治疗后斜视度均减小,裸眼视力和最佳矫正视力均改善,FBUT 均升高,且治疗组患者治疗后上述各观察指标及屈光状态均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0. 05)。
2.两组患者治疗前视觉质量为优的患者比例分别为20%(6/30)、17% (5/30),差异无统计学意义(X2=0.111,P=0.739)；治疗后,两组患者视觉质量为优的患者比例分别为 70% (21/30)、43%(13/30),均较同组治疗前升高(X2=15. 152,P<0. 001; X2=5. 079,P=0. 024),且治疗组患者视觉质量为优的患者比例高于对照组,差异有统计学意义 (X2=4. 344,P=0. 037)。
结论：
在三棱镜正位视训练治疗的基础上,配戴角膜塑形镜配戴有利于改善间歇性外斜合并近视患者眼表泪膜、屈光状态及视觉质量,且安全性良好。
视觉不仅仅是近视这一单纯问题，与近视相伴的还有斜视、弱视等视觉功能及眼病问题；角膜塑形镜作为当今近视防控的主流手段，也面临着越来越多的相对适应症患者，面对这种有多重需求的患者，如何更好的提供视觉诊疗方案是需要共同探讨的话题。今天探讨的间歇性外斜视伴近视类型患者，通过评估其融合控制能力、斜视角度、年龄等因素可采取非手术治疗手段，同时有近视控制需求也可配戴角膜塑形镜，达到眼位纠正和近视防控的效果。
使用说明：
