各位老师大家好！非常荣幸受邀给大家分享角膜塑形镜联合阿托品的长期效果和注意事项。我们团队从2008年开始进行阿托品不同浓度的效果性和安全性、阿托品和OK镜的联合应用、阿托品预防近视等一系列课题的研究。今天和大家分享的是阿托品和OK镜的联合效果。
OK镜疗效个体差异明显
近视管理需联合应用
OK镜是控制儿童近视进展常用的方法之一，但疗效个体差异比较明显。比如说，周末会有很多小朋友戴着OK镜来门诊复查，可能好几波孩子效果不一样。除了角膜塑形镜，光学离焦眼镜也存在疗效个体差异明显的问题。比如说有的孩子选了光学离焦眼镜，可能配戴之后效果没有预期得好，之后了解到OK镜配戴方便，可能会回来选择OK镜。所以很多家长会根据配戴的效果、便捷性等各方面因素，来反复选择。
2022年近视管理白皮书中提到：一个方法不能使所有的孩子受益，所以近视管理需要联合应用。联合应用相较单一方案对近视眼轴的控制效果会明显提高。联合应用方案是指：阿托品联合光学策略，即一种光学策略联合低浓度阿托品，不是两种及两种以上的光学方案结合。
阿托品联合OK镜
可能作用机制是哪些
这也是我们比较关心的问题。首先看一下阿托品和OK镜单独使用的方法机制。阿托品是通过多种途径来控制近视进展的，主要作用于视网膜、脉络膜或巩膜，多途径共同发挥近视防控作用，具体是怎么作用、到哪一个等级程度，目前没有非常明确的结论。
我们知道OK镜的周边离焦机制，通过特殊的光学设计，把投射在视网膜后面的焦点移到视网膜前方，延缓近视度数的增长；同时，通过研究我们发现，OK镜和光学离焦眼镜，瞳孔直径越大，控制眼轴增加的效果越好一些。我们可以看下数据图片：瞳孔直径越大的孩子，眼轴变化越慢。
阿托品联合光学眼镜，包括我们今天说的OK镜，协同增效联合应用之后，能够使瞳孔直径增加，周边视网膜近视离焦作用范围增大。
阿托品联合
OK镜的随机交叉对照试验
我们团队做了两年的随机交叉研究，把配戴OK镜的孩子分为两组。一组是OK镜联合阿托品组，为联合组；另外一组是OK镜联合空白溶媒组，为对照组。两组各滴一年（中间洗脱一个月，停一个月药）。一年之后这两个方案交换。第一年使用阿托品滴眼液的小组第二年换为空白溶媒滴眼液；第一年使用空白溶媒滴眼液的小组第二年换为阿托品滴眼液。
本次试验纳入标准：8-12岁、近视100到400度、散光小于150度，双眼屈光度差别低于100度，就是配适良好的孩子。
我们来看一下两组的基线资料，对照组和联合组基线差别是一致的。
再看一下第一年的主要结果，时间期限为四个月、八个月、十二个月。这里面实线的一组是对照组，虚线这一组是联合组。我们发现，这一年中虚线一直处于下面，变化量较少，联合组和对照组眼轴变化量分别是0.1和0.2毫米，对照组眼轴变化更快。基于本分析，我们看下两组曲线的斜率，会发现这两组的差别主要集中在前四个月。第四到第十个月，两线斜率是平行的。
第二年，实线是先用的阿托品、灰线是先用的空白溶媒。我们通过表格数据可以看出，第一年或第二年，联合组眼轴增长均比对照组慢。同时，OK镜配阿托品的时候，一年可能不够，也许需要两年以上的时间。
我们把刚才表格结果再分析一遍，联合组的效果更好，一是阿托品本身的药理作用；二是OK镜联合阿托品，大瞳孔、周边近视离焦增大；三是研究发现，OK镜联合阿托品使用，眼睛的黄斑区脉络膜的厚度是比单纯的戴OK镜要厚一些的，所以这也是联合组效果更好的原因之一。
OK镜联合阿托品治疗案例分享
跟大家分享一个病例，孩子2010年出生的，OK镜联合阿托品治疗三年半。
我们看下这个表格，2019年来的时候，左右眼分别近视200度、250度。这个时候我们将他带入到组里，第一年是OK镜联合安慰剂的治疗方案，第一年眼轴涨了0.33毫米，效果不是特别好。
此时我们调整了方案：从安慰剂到阿托品。之后一年眼轴涨了0.2毫米，大概较前一年减了33%。明显感觉到OK镜加阿托品的效果要好一些。但我们知道0.2毫米还不是很理想状态。在之后的一年里，这个孩子使用0.05%的阿托品，这个阶段眼轴涨了0.15毫米。这个时候眼轴增长在0.2毫米以内，对于这个年龄阶段的孩子效果还是蛮好的。
第三年我们把光学区直径6.0变到5.5毫米。从2022年4月到2023年5月，眼轴增长0.05毫米。随后我们逐渐降低阿托品的浓度，将0.05%阿托品调整回0.01%阿托品，又经过一段时间之后，这个孩子的眼轴变化量稳定了，我们就把0.01%阿托品调成隔天一次。今年复查的时候，眼轴没有增长就停了阿托品。
临床经验分享
其实今天讲这样一个项目，我们从项目的数据反推过来，利用科研的成果，更好的、更大化地应用临床。
⑴ 首先不是所有的孩子都适合OK镜联合阿托品。对于之前只配戴OK镜的孩子来说，联合阿托品是一个周期性的、需要持续投入成本的药品。所以在门诊的时候，我们要冷静地思考，哪些孩子适合OK镜联合阿托品的干预措施。
⑵ 遗传、低龄、低度、小瞳孔、增加快的孩子可建议OK镜联合阿托品。对于一些低度的孩子，比如近视100度、125度，如果孩子和家长有配OK镜的需求，这时候我们会建议联合阿托品。
⑶ 目前来讲，0.01%阿托品会更方便一点，投入使用后一般观察半年的时间，若效果不是很明显，就会将浓度提升到0.05%。因为有的孩子可能会对药物反应慢一些，要根据具体情况来看。
⑷ 对于一些单独配戴OK镜的孩子，我们会随访。3个月的时候可能会有假象：部分孩子眼轴会变短，脉络膜增厚加角膜中央重塑（中央重塑的情况比较少）。所以我们一般是以六个月为周期计算的。有些家长会有这样的疑问：“那配戴六个月的效果不好，我们连续配戴九个月或者一年呢？”一般来说，OK镜前期疗效差，之后不会随着配戴时间的延长而疗效变好的。所以在随访六个月之后，如果单独戴OK镜效果不是很好，我们会建议联合阿托品。
针对那些随访一年的孩子，如果一年眼轴增加大于0.03毫米，直接建议联合0.05%阿托品；一年眼轴增加0.2-0.3毫米，这个时候可以先建议联合0.01%阿托品。
⑴ 对于一些孩子，OK镜联合阿托品效果还是不够，这个时候就要减小光学区直径。目前VST一般减到5.4-5.6毫米，露晰得是通过RC抬高反转弧深度来起到类似的效果；CRT一般在5.0毫米直径。
⑵ 遗传、低龄、低度、小瞳孔、增加快的孩子，在OK镜联合阿托品的时候，我们会直接将光学区直径缩小，疗效会好一半。
⑶ 高度近视配戴OK镜的孩子，这时减小光学区直径一定要谨慎，我们知道高度OK镜缩小光学区的话，因为压迫面积大，视觉质量会变差，所以需要谨慎。
⑷ 还有一个比较常见问题，假设孩子的第一副眼镜没有减小光学区，眼轴控制效果不是很好，他要换镜片的时候，需要减小光学区直径吗？
如果这个孩子视力控制效果较好，直接验光—停镜—换镜片就好；如果这个孩子没有停镜直接换片的话，这个时候减小光学区直径一定要小心。通过过往的数据我们发现，大约20%-30%的孩子，无缝衔接镜片的时候，刚开始会重影，视力会很差。这个时候就要引起重视了。一般情况下，效果会随着时间延长，慢慢就好了。若一段时间后情况还没有好转，这个时候我们会建议先停戴新镜片，配戴老镜片，一个月后再重新配戴新镜片。
在前面我们也讲到了，至少要两年以上的时间，根据疗效来缓慢减浓度和频次。一般是两三年，不会持续太长时间。
我们知道近视是受多因素影响的。所以会有一些孩子出现效果不好的情况。我们的干预经验是：
⑴ 有些孩子觉得OK镜效果不好，或者不愿意配戴OK镜，我们建议可以换离焦框架镜，或多层设计镜片等等。
⑵ 部分孩子OK镜联合阿托品后，眼轴还是会增长。这个时候我们可以给孩子讲，个体是有差异的，可以关注一下戴镜前后的眼轴增速比。假设配戴OK镜后比配戴前每年少增长0.1毫米，那么这个数据也是非常可观的。
⑶ 没有哪一种近视防控方法是万能的，总有一个办法可能更适合孩子，不要无故增加家长焦虑。只要控制效果好就可以。
还有一个很重要的问题，很多配戴OK镜联合阿托品的孩子，在来医院复查的时候，有的孩子效果不是很好，我们要首先询问：“小朋友每天有没有按时使用滴眼液呀？”这个问题是非常关键的，没有按时使用，联合控制效果再好也没有用的。这是我们首先要进行评估的，评估之后再根据复查结果更新方案。
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