今天跟大家分享关于露晰得散光OK镜的验配心得。在暑假期间，验配OK镜患者数量庞大，我们在快速验配同时，也一定要保证验配的质量，所以今天就以“快准很”为主题。
什么是散光
如何做到“快准很”呢？首先，我们要做到“心中有数”，要知道什么是散光。
比如说上面的两个病例，可以看到验光的时候，是没有散光的。验光出来的散光是全眼球散光，但其实全眼球散光包括角膜散光和晶体散光。恰恰角膜散光和晶体散光的轴位，在大多数情况下是反的。角膜散光占全眼球散光的比例是非常大的，甚至达到70%以上。
再来看一下这个角膜地形图，虽然验光出来是没有散光的，但是角膜上呈现的是有散光的状态，平K和陡K之间是有75度和135度的差异。那为什么验光的时候没有呈现出散光呢？因为晶体是可以抵消的，晶体散光的轴位刚好跟之相反，所以验出来是没有散光的。其实上帝给我们的眼球是一个完美的光学系统，角膜散光多一点，晶体散光就会抵消一点。但如果你的角膜散光足够大，或者说超过了晶体散光代偿的部分，那么最后验出来就会有散光，就需要配戴眼镜来代偿这部分散光。
那么重点来了，OK镜是要配戴在角膜上面的，我们在验配角膜塑形镜时，关注的不是验光出来的散光，而是孩子的角膜到底有没有散光，以及他们散光的形态是什么样子的。因为所谓的散光就是角膜不规则，或者说高低不平，散光的形态决定了角膜塑形镜的设计。所以要保证塑形的成功，一定要保证镜片与角膜的贴合度。
在《角膜地形图学》这本书中，刘祖国教授把我们的角膜分为五种形态，有圆形、不规则蝴蝶结形、规则蝴蝶结形、椭圆形以及不规则形。我们可以看到，真正的圆形其实只占22.6%。绝大部分情况都是不规则蝴蝶结形或者椭圆形，而不规则蝴蝶结形和椭圆形绝大多数会导致散光。那么这就意味着在验配OK镜的过程当中，为了让镜片的定位更加准确、塑形更加稳定，我们一定要找到一个跟角膜相匹配的参数。所以我们使用散光设计镜片的概率应该是大于50%的，这样镜片的稳定性才会更好。目前也有一些数据统计和文献发表，结果显示从近视控制角度来讲，用散光设计镜片是比普通的球面镜片效果更好一点的。
为什么需要散光设计镜片
首先来看镜片的切面，这里面包括我们非常熟悉的荧光图和角膜地形图。塑形最重要的就是中央区要形成6mm的正压（中央的角落区域变平），让角膜上皮细胞向两边分布，这是塑形的根本原理。旁中央的区域有负压，具有复吸的作用，这就是RC区。RC区会有泪液的存留，会形成一个静水压、一个负压，对上皮细胞有吸引作用，同时它的空间也可以容纳多余的角膜上皮或者重新分配的角膜上皮。
那么如何保证这一正一负的压力非常稳定呢？其实根本的稳定性就在于密闭性。就像高压锅要把肉炖烂，密封圈一定要非常好，所以AC区一定要360度贴合角膜。我们平时在整个AC区域基本不会看到荧光的聚集，这就意味着AC区跟角膜是平行的，只有这样才能保证正压与负压的稳定，才能保证塑形的成功。
但我们的角膜很多时候都是不规则形状，如果配戴一副很规则的球面镜片就会出现：水平位置上贴合的很好，而垂直位置上却封闭的不好，这就好比高压锅的密封圈没有完全封闭，里面的气往外漏，肉都炖不烂。从最后呈现的角膜地形图我们可以看出，随着眼睑力量的增加，导致镜片被推向颞下方，这就是最常见的颞下方偏位，这可能会导致塑形失败或者塑形效果不如预期。
通过这张图我们也可以非常清晰的看出，在角膜散光的状态下，如果配戴球面镜片会出现水平位置贴合的很好，而垂直位置上泪液出现比较高的聚集，这样正压和负压就不能很好地吸引，晚上的塑形效果就很难成功，这就是为什么我们一定要用散光设计镜片的原因。
在同一个角膜上面，如果使用没有散光设计的镜片，那么就会看到在12点和6点的位置出现荧光并在AC区聚集，导致整个RC弧非常不稳定，以及整个镜片在角膜上的不稳定。使用了散光设计的镜片以后，我们可以看到360度都贴合了，封闭一个晚上就可以达到我们想要的塑形结果，最关键的是下方的位置没有逃逸现象。
散光设计镜片的基本原理
目前，在市场上两大主要的设计系统，分别为基于矢高设计的三区CRT系统以及基于四区五弧设计的VST系统，它们的区别在于：一个是高度差，一个是曲率差，但是其实是同一类东西但不同的表达方式，最终的目标都是让整个镜片与角膜360度贴合，镜片的近视控制效果也是取决于这个前提。
来看一下VST设计的镜片，镜片的垂直位置上角膜曲率偏陡，周边区域我们叫环区，而中央区域其实是一个球面。在水平位置上，通常根据平K来选择镜片，周边的曲率是多少，再根据数值选择。垂直轴曲率和水平轴曲率之间的差值越大，代表散光量越大，或者说不规则程度就越大，但并不代表镜片的散光很大，当然它们之间有一定的等比例，但是不一定是正比。
这是散光镜片的3D模拟，随着旋转，可以看出镜片并不是很规则的形状，是有曲面的。
我们一起来看下露晰得的镜片，从CP1.0、2.0到3.0，都会提供试戴片，在我们的临床工作当中，基本上能够解决90%的散光，特别对于一些大散光来讲，都能够在试戴的过程当中看到效果。
如何快速识别
是否需要散光设计镜片
在早期的时候，可以通过水平和垂直的曲率差值判定。我自己以前的经验是：8mm水平和垂直角膜曲率差>1.00D，这是在过往使用露晰得镜片过程中总结下来的。当然各个品牌的镜片有些差异，要根据实际情况而定。
我们来看一下这位患者，他的平K是42.36，使用球面镜片后，水平和垂直在某个位置上的宽度还是有差异的，随着眨眼睛，会影响到RC弧的稳定性。所以在这种情况下，加上散光设计的镜片，是可以达到更好的稳定性。
到了后期，荧光逃逸越发明显。如果逃逸仅仅局限在边弧的位置，并没有影响到RC弧的稳定性，这个时候不加散光设计镜片也没有问题。右图加了1.0散光之后，整个RC弧稳定性非常好，AC弧也是非常精准。这里提醒一下大家，如果使用散光设计的镜片，那么在露晰得镜片的验配过程当中，AC弧就要适当的放松一点点。
再看一下另外一只眼睛，用了散光设计的镜片之后，整个镜片的配适都非常稳定。上面的位置，散光量更大一点，所以逃逸现象会更加明显。垂直的正下方12点和6点的位置，特别是6点的位置，当我们用了散光以后，整个镜片贴合度和RC弧的稳定性都要好很多。
有时患者量很多的时候，可能会忽略角膜地形图，有些患者看起来好像不需要散光片，我们就决定用球面镜片。但是配戴之后，看到上面这样的荧光图，水平贴合很好的，而垂直出现明显的逃逸，这时就会发现需要散光了。这里面最容易混淆的是镜片的松和紧，那么如何去判定呢？RC弧跟AC弧之间有清晰的分界线，如果镜片偏松，在水平3点和9点位置，可能会出现过度不清晰、没有边缘锐利的现象。所以我们要知道怎么去鉴别是由于散光引起的逃逸，还是由于AC偏松所引起的逃逸。
如何快速识别
需要散光设计镜片的量
这里我们还是看一下相对高度图（不论使用哪种地图，都要看水平和垂直的高度差）。图中8mm水平垂直高度差为40μm-（-10μm）=50μm。那么通常我个人的习惯是，高度差在20个μm以上，就会使用散光设计的镜片。上图右侧是露晰得给出的试戴片参考的高度差值及对应的使用散光量，假设高度差值在20μm-50μm之间，通常我会用1.0D散光设计的试戴片去试戴，然后通过观察荧光情况来决定是否要增加散光量。
这个病例是一个非常典型的不规则角膜散光，右眼是1.8D，左眼是2.18D，但这个值不是绝对参考，我们还是要看8mm水平和垂直角膜曲率差值是多少。通过图片我们可以看出水平角膜曲率是39.75，而垂直角膜曲率是41.75，那么它们两者之间又达到了2.0D的散光。但其实在临床工作中，我们也可以先用1.0D去试，或者去看一下矢高差，然后根据厂家推荐值，综合评估后再决定。
这里我们是直接使用2.0D的散光，当然我们也用1.0D去试了，但逃逸现象还是非常明显的，而且主要集中在垂直位置上。过程中一定要关注镜片的直径，根据情况判定是需要加直径还是减直径，加到什么样的标准等等。上图右侧是用了2.0D以后，从图上看，其实在垂直位置上有一些气泡，似乎散光量还是稍微大了一点点。
露晰得散光片“快准很”
那露晰得镜片到底是不是真的“快准很”？实践是检验真理的唯一标准，我们当然也要去实践检验一下。
图中右眼是325度近视、散光221度，左眼的散光是434度，散光超过了球镜。那么能不能配ok镜、效果会怎么样？就需要我们思考了。
首先我们来对角膜地形图进行分析，其中角膜直径是非常重要的数据，在镜片试戴的时候，一定要用小镜片去试戴大角膜，千万不要用大镜片去试戴小角膜，否则会影响你的判断。我们来看一下，水平K是43.75，E值也是偏高一点点。AC选择43.0，对于露晰得的镜片来讲，我会适当的松一点点。角膜直径为11.0，镜片就需要用小直径。接下来就是要不要用散光，我们可以看出中央位置的散光量看起来很大，但水平和垂直的差值很小，小于1.0D，那么这个时候我们就可以用球面镜片。
可以看一下配戴后的效果，360度贴合的非常好。所以延续这样的思路，追加光度-75度，定片43.0/3.0/10.0。但是如果患者是小孩，考虑近视控制效果，参数我会过矫多一点，RC弧变得更陡一点。所以即使是顶点散光大于200度，用球面镜片也可以达到很好的配适。
再来看一下这张图，水平K是42.75，角膜直径也很大，但是散光片就只有10.6的直径，那么很显然这个镜片肯定会偏大了。它的水平和垂直的差值也是非常大，那么至少先用CP2.0。这里面有一个原则，散光的时候应该从小往上，不要一开始使用太大的散光。同时我们看一下这个效果图，会发现在下面12点的位置出现明显的荧光逃逸。这里面有几个难点：第一是镜片直径大了，但还是出现逃逸现象；第二是RC弧在水平位置上还是不是那么的清晰锐利，有没有可能镜片是偏松，同时又有散光不足的现象？
那么我们还是先考虑把散光加大，因为垂直位置逃逸现象是明显大过水平位置的，在一定程度上推测散光不足可能性是更大的，所以我就直接考虑使用了3.0的散光。事实证明，3.0的散光封闭效果非常好，那么这也证明露晰得的散光镜片能够矫正散光的范围是非常大的。
其实这个患者的验配非常有特点，第一是小角膜，第二是高E值，第三是大散光。验配难度基本上是拉满的，露晰得的镜片都能够很好驾驭。那么定片也有一个非常重要的原则，就是要以最终所看到试戴片的荧光表现来决定到底该使用多少的散光量，并在这个方向上逐渐积累经验。
角膜地形图是判定
验配成功与否的真标准
我们来看一下该病例第一天的轴向曲率图，其实变化不是很明显。
但我们看一下轴向差异图，可以看到中央区域是有塑形作用的，矫正75度左右。
我们再看一下第十天的轴向差异图，可以看到曲率矫正是非常明显的，如果用切线图，就可以看到很漂亮的360度的切线环。
以上就是我对露晰得散光镜片验配的一些心得分享，谢谢大家！
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