带状疱疹后神经痛（PHN）为带状疱疹最常见的并发症。根据德国 S2k 指南[1]，PHN 是指出现皮疹后持续超过 90 d 的疼痛。
带状疱疹患者 PHN 发生率为 5%～30%，一种疼痛为主，或多种疼痛并存，部分病程可达 10 年或更长[2]。
中国带状疱疹诊疗专家共识（2022 版）建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物[3]。
轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；
中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等。另外，神经营养类药物甲钴胺有助于缓解神经炎症与神经痛。
推荐加巴喷丁、普瑞巴林，阿米替林、5% 利多卡因贴剂为 PHN 一线治疗药物。
临床实际治疗中多以加巴喷丁、普瑞巴林为基础治疗药物，采用联合用药的方法进行治疗。本文对此进行总结，以供临床参考。
01
加巴喷丁 + 利多卡因凝胶贴膏
加巴喷丁为第 1 代钙离子通道调节剂，也是 2002 年美国食品药品管理局 (FDA) 正式批准的治疗神经病理性疼痛的一线用药[4]。
结合研究
临床治疗结果显示[5]，加巴喷丁联合利多卡因凝胶贴膏用于 PHN 病人的治疗，既能抑制外周敏化，又能抑制中枢敏化，比单一使用加巴喷丁效果更好，同时加巴喷丁使用量相比对照组明显减少。
用药方法[5]：加巴喷丁胶囊第 1 日晚上口服 0.3 g，如耐受第 2 日早晚各口服 0.3 g，第 3 日早午晚各口服 0.3 g，若疼痛不缓解，根据病人的临床疼痛缓解程度及耐受情况适当调整用药量，可将每日 3 次剂量逐渐增加 0.1～0.3 g，最大剂量为每日 1.8 g。利多卡因凝胶贴膏初始为 1 贴，12 h 后撕掉，间歇 12 h 后可再次局部贴敷，连续使用 14 天。
02
加巴喷丁 + 阿米替林
阿米替林通过阻断 5-羟色胺 (5-HT) 和去甲肾上腺素的重摄取、钠通道阻滞作用等机制稳定神经通路，减轻 PHN。
结合研究
临床治疗结果显示[6]，每日服用阿米替林 25～100 mg，低于其抗抑郁剂量 (200 mg)，联合应用加巴喷丁治疗 1 周后患者的视觉模拟评分法 (VAS 评分) 显著降低。
研究显示加巴喷丁联合阿米替林可产生叠加镇痛效应。两组患者不良反应发生率均较低，且症状轻微。
用药方法[6]：加巴喷丁用法用量参照上法，但本研究中采用了最大剂量为 2400 mg/d，超过了中国共识推荐常用有效剂量 1800 mg，故需谨慎观察。阿米替林起始为 25 mg 每晚口服，3 天后加至 50 mg 每晚口服，最大剂量每日 100 mg，分早晚各服 1 次。用药 28 d 评估疗效。
03
普瑞巴林 + 利多卡因凝胶贴膏
普瑞巴林为第 2 代钙离子通道调节剂，呈线性药代动力学特征，疗效无封顶效应。美国 FDA 于 2004 年批准其应用于治疗带状疱疹。口服起始剂量为 150 mg/d，可在 1 周内增加至 300 mg/d，最大剂量 600 mg/d[3]。
结合研究
临床治疗结果显示[7]，普瑞巴林联合 5% 利多卡因凝胶贴膏治疗 PHN 镇痛效果更好，不良反应少，未见明显严重不良反应，可以减少系统用药使用总量，是一种治疗 PHN 安全而有效的新方法。这与 Rehm 等[8]的报道结果一致。
用药方法[7]：5% 利多卡因凝胶贴膏剪块，24 h 内累计贴敷时间不超过 12 h，共贴 4 周。普瑞巴林胶囊口服第 1 周 150 mg/d，第 2 周 300 mg/d，分 2 次口服。治疗期间疼痛好转且数字评分法 (NRS) < 3 以此剂量维持。如疼痛不缓解且 NRS 评分 > 4 逐渐增加剂量，直至增加到最大剂量每日 600 mg。在加量过程中若病人疼痛缓解可耐受则采用此剂量维持。
04
普瑞巴林 + 盐酸羟考酮
临床上阿片类药物、抗抑郁及抗癫痫药、局部麻醉药等均为 PHN 治疗常用药物类型。其中盐酸羟考酮作用于阿片 µ 受体，产生镇痛镇静效果。
结合研究
临床治疗结果显示[9]，普瑞巴林联合盐酸羟考酮治疗可有效减轻 PHN 患者疼痛，减少盐酸羟考酮用量，减少恶心呕吐发生率，但患者头晕及嗜睡发生率略升高。
用药方法[9]：患者在常规治疗（甲钴胺、维生素 B1、维生素 B12、更昔洛韦等）基础上，口服盐酸羟考酮片，初始剂量 10 mg/次，2 次/d，用药 1 周后若症状未出现显著的改善则剂量增加 25%～50%。普瑞巴林初始剂量 75 mg/次，2 次/d，饭后 0.5 h 整粒吞服。持续治疗 4 周。
05
普瑞巴林 + 曲马多
曲马多为合成的可待因类似物，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外 5-HT 浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。
结合研究
临床治疗结果显示[10]，普瑞巴林联合曲马多治疗顽固性 PHN 取得了令人满意的效果，在常规使用药物治疗神经病理性疼痛效果不佳时可采用该联合方案。该研究与既往[11]研究报道相类似。
用药方法[10]：普瑞巴林口服初始剂量为 75 mg，2 次/d，根据疼痛程度及不良反应情况调整剂量，若镇痛效果差则增加剂量至 150 mg，剂量增至 300 mg/d 后不再增加。曲马多缓释片基础剂量为 100 mg，2 次/d 口服。
06
普瑞巴林 + 加巴喷丁
普瑞巴林和加巴喷丁均通过降低钙离子的内流，从而降低兴奋性神经递质的释放而发挥止痛等作用[12]。
结合研究
临床治疗结果显示[13-14]，普瑞巴林联合加巴喷丁治疗 PHN，不仅可以降低剂量，迅速有效持久控制疼痛，提高疗效且可以减少不良反应发生，显著优于单用普瑞巴林和单用加巴喷丁。
用药方法[13]：患者在维生素 B1 片、甲钴胺胶囊治疗基础上，第 1 天给予加巴喷丁口服 100 mg，3 次/d，第 2 天 200 mg，3 次/d，第 3 天 300 mg，3 次/d，以后 300 mg，3 次/d 维持，疗程 4 周。前 3 天普瑞巴林口服 37.5 mg，2 次/d，3 天后增加至 75 mg，2 次/d，以后 75 mg，2 次/d 维持，疗程 4 周。
07
普瑞巴林 + 舍曲林
舍曲林是一种选择性 5-HT 再摄取抑制药。近年不断有研究将舍曲林用于神经痛及相关并发症的治疗中。
结合研究
陈英等[16]研究表明舍曲林能提高老年 PHN 患者的镇痛效果。皮治兵等[17]研究表明舍曲林能辅助泛昔洛韦提高镇痛效果，提高 PHN 患者治愈率。
临床治疗结果显示[18]，普瑞巴林联合舍曲林能显著改善胸背部 PHN 患者临床症状，提高治疗有效率，改善疼痛程度和生活质量。
用药方法[18]：患者在常规营养神经药物等对症治疗基础上，口服普瑞巴林第 1 天 75 mg，次日增至 150 mg。盐酸舍曲林口服 50 mg/d。持续治疗 4 周并随访 3 个月后评估疗效。
08
普瑞巴林 + 泼尼松
糖皮质激素由于能减轻宿主炎症反应，减轻组织损伤及神经破坏，近年来被广泛应用于 PHN 的治疗中[19]。
结合研究
Luyten 等[20]研究显示，在使用抗病毒治疗的同时，辅助使用糖皮质激素治疗能有效缓解宿主炎性反应，减轻神经破坏与组织损伤。
李军城等研究显示[21]糖皮质激素与神经阻滞法在改善神经痛方面效果更为突出。
金外淑等研究[22]通过对比不同剂量糖皮质激素治疗 PHN 的效果，结果显示中等剂量糖皮质激素治疗时止痛起效更快，皮损愈合时间更短。
用法用量：患者在常规抗病毒及神经营养治疗基础上，口服普瑞巴林胶囊 75 mg/次，2 次/d，2 周后疼痛缓解者继续按照该剂量口服，未缓解者增加剂量至 150 mg/次，2 次/d，服用至第 3 周末仍未缓解者再增加剂量至 300 mg/次，2 次/d。醋酸泼尼松片口服 10 mg/次，3 次/d。连续治疗 15 天。
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作者｜常怡勇 河南省周口市第一人民医院
策划｜sheldon
首发 | 丁香园神经时间
投稿 | luweiying@dxy.cn
