火灾速递：张家口市桥西区一菜市场发生火灾
宿州市萧县“2021·8·27”较大火灾事故调查报告
2021年8月27日1时36分许，宿州市萧县发生一起较大火灾事故，造成4人死亡，直接经济损失152.78万元。事故发生后，省委、省政府主要领导分别作出批示，要求查明事故原因，依法依规问责追责，严格落实安全生产和消防工作责任，狠抓火灾防控工作落实，开展居民自建房消防隐患集中排查整治，坚决扭转今年以来火灾多发这一被动局面，切实保障人民群众生命财产安全。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规规定，经省政府授权，省应急管理厅牵头成立了省政府宿州市萧县“2021•8•27”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省应急管理厅负责同志任组长，省应急管理厅、省公安厅、省住房和城乡建设厅、省总工会、省消防救援总队以及宿州市政府派员参加，全面负责事故调查工作，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作，同时邀请省纪委监委派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：事故发生于宿州市萧县杨楼镇，起火部位位于萧县刘某活禽屠宰点的泡沫夹芯板房，火势蔓延后造成飞达电子超市两层、孟凡军商店二层不同程度过火，过火面积587平方米。刘某活禽屠宰点位于淮河路道路南侧，属于杨楼镇农贸市场集中经营区域，主要经营范围为活禽宰杀及销售。其西侧为萧县曹家小吃部，南侧为飞达电子超市，东侧为空地。2018年左右，该屠宰点搭设了泡沫夹芯板房，电气线路为店主刘某自行敷设。飞达电子超市位于黄河路与淮河路交口东南角（如图1）。该建筑北侧为萧县刘某活禽屠宰点，南侧为孟某某商店，西侧紧邻黄河路，东侧为居民住宅（如图2）。经调查，该建筑房地产权利人为杨某，房产证标注建筑面积121.64平方米。该建筑为杨某父亲所建，房屋建成时整体为两层砖混结构局部含钢筋混凝土梁柱混合承重结构体系。2009年7月，杨某取得该房屋所有权，之后杨某将二楼东侧露台加盖彩钢板房。事故发生前，一层主要用于经营使用，二层主要用于储存货物，2020年，杨某在房屋北侧搭建一铁皮房，用于存储杂物。该建筑无物业服务企业。![]()
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2009年6月26日，原萧县建设局给杨某颁发安徽省村镇建设工程规划许可证（杨〔2009〕10024号），工程名称：商住房；工程地点：杨楼镇黄河路北段东侧；建设性质：新建；层数：2层；底层面积：77平方米；建筑面积：154平方米。2010年6月22日，萧县房地产管理局给杨某颁发房地产权证（萧杨楼字第〔100006〕号），房地产权利人：杨某；房地坐落：杨楼镇黄河路东侧；规划用途：住宅；总层数：2层。萧县刘某活禽屠宰点未取得土地证和村镇建设工程规划许可证。统一社会信用代码：92341322MA2Q3LJU4G；注册号：341322600249862；经营者：杨某；类型：个体工商户；注册日期：2011年05月04日；组成形式：个人经营；核准日期：2011年05月04日；登记机关：萧县市场监督管理局；登记状态：存续（在营、开业、在册）；经营场所：安徽省宿州市安徽省萧县杨楼镇黄河路；经营范围：五金、家电、百货**零售**。统一社会信用代码：92341322MA2W0EUH8D；注册号：341322600777860；经营者：刘某；类型：个体工商户；注册日期：2020年07月10日；组成形式：个人经营；核准日期：2020年07月10日；登记机关：萧县市场监督管理局；登记状态：存续（在营、开业、在册）；经营场所：萧县杨楼镇爱乡综合农贸市场内；经营范围：鸡、鸭、鹅活禽宰杀**销售**（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。![]()
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二层西侧为两间房屋，其中南侧为卧室，北侧用于储存货物。东侧为后期加建彩钢板房，其西北角用铁皮隔出一房间，房间内存放大量取暖器和风扇等电器用品。二层东北角自东向西为卫生间和浴室，浴室西南侧楼板留有一方形洞口，用于提升货物。所有物品过火烧损严重，仅剩铁质骨架（如图8）。![]()
建筑一层北墙外搭建了一矩形铁皮房，由轻型钢结构搭建而成，建筑面积约36平方米，南北长约4.48米，东西长约7.90米。铁皮房东墙与刘某家泡沫夹芯板房西墙有部分搭接，搭接宽度约1.6米。铁皮房西墙与主体建筑西侧卷帘门平齐，西墙南侧设有一单扇平开门，北侧设有一双扇平开门。铁皮房外墙与泡沫夹芯板房搭接位置处铁皮墙全部倒塌，其它铁皮墙局部变形，钢梁、屋顶变形较为严重。铁皮房内堆砌有大量烧损毁的电瓶、电风扇电机、废旧纸箱纸壳和一辆烧损的自行车（如图9）。![]()
该屠宰点位于杨某家北侧，由一间泡沫夹芯板房、一间钢结构棚、两个推拉棚组成。泡沫夹芯板房位于杨某家铁皮房东北侧（如图10），占地面积约42平方米，南北长约5.18米，东西长约8.03米，其西墙与杨某家铁皮房东墙有部分搭接，搭接宽度约1.6米；该板房顶部西南角过火烧损最为严重，东侧、北侧区域过火烧损较为轻微（如图11）。该板房内南侧自西向东摆放有气泵、电子秤、冰柜和空鸡笼，冰柜过火后仅剩铁质骨架；西侧有一汽油发电机，北侧有一电热烧水桶，东侧有一旧脱毛机，以上物品均烧损变形；房内北侧有一自西向东的排水沟，排水沟盖板西侧存放有部分鸡笼，鸡笼内有部分烧死鸡；排水沟南侧有一口井，井边摆放了一台电动抽水泵。该板房东侧停放了杨某家的一辆面包车，过火后仅剩车架。![]()
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钢结构棚位于泡沫夹芯板房北侧，用于活禽宰杀及销售，该钢结构棚为三榀单层门式钢架结构，跨度约7.7米，柱距约3.2米，坡屋面使用彩钢板搭设，东西两侧屋面下翼缘安装阳光板，高度1.2米，距地高2米，南北方向无围护结构。钢结构棚屋顶中心安装一吊扇，棚内东侧有一台全自动脱毛机。钢结构棚的南侧和东侧各有一间推拉棚，存放有部分空鸡笼。孟某某商店位于杨某家南侧，主要经营酒铺，一层为砖混结构，二层为简易钢板房。该商店东西长18.4米，南北宽9.5米（如图12）。一层为营业场所，二层为仓储。主要过火区域为二层，一层未过火。![]()
（1）依据萧县消防救援大队出具的《火灾事故认定书》（萧火消认字〔2021〕第0011号），起火时间为2021年8月27日01时36分许；起火部位为刘某家使用的杀鸡棚（即泡沫夹芯板房）内部（杀鸡棚位于杨楼镇观景楼东侧，杨某房屋北侧)；起火点为刘某家使用的杀鸡棚内部南侧区域；起火原因为刘某家使用的杀鸡棚内部电气线路故障。（2）依据安徽省萧县公安局司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》（（萧）公（司）鉴（死因）字〔2021〕107、108、109、110号），四名死者均符合生前烧死。（3）依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》（20211471、20211482、20211547），在“鸡棚空开连接的电气线路”“鸡棚电子秤电气线路”“鸡棚空开至水泵及压力罐电气线路”“鸡棚空开至冰柜处电气线路”“台灯支架和电烙铁及底座”等样品中的线路熔痕为短路熔痕。在“维修台北侧上部电气线路”“从鸡棚东侧中部提取的鸡棚电灯电气线路”等样品中的熔痕为火烧熔痕。在“从鸡棚南墙冰柜西侧提取的电子秤电气线路”“从鸡棚东侧褪毛机上方提取的电气线路”“从鸡棚南墙中部冰柜西侧下方压缩机舱内提取的冰柜压缩机电机及电气线路”等样品中未发现金属熔化痕迹。（4）依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（SP21136），该起火灾的起火部位位于杨某家自建房北面的鸡棚（即泡沫夹芯板房）内，起火时间为视频监控时间“2021年08月27日01时36分06秒”(北京时间2021年08月27日01时36分03秒)。起火时未见有可疑人员在起火部位周边有异常行为；起火前未见空中有飞火、飘落物等外来火源。（5）依据清华大学合肥公共安全研究院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（皖清合司鉴〔2021〕声像鉴字第007号），监控视频中早期出现明显烟雾的时间为北京时间“2021-08-2701:36:02”时许。视频中最早出现明火的时间为北京时间“2021-08-2701:47:01”时许；起火部位应位于鸡棚内西北门的东南方向；蔓延方向为，以鸡棚内出现明火区域向东西两侧蔓延；未在视频监控范围内发现有人员出入。根据萧县气象局提供资料，2021年8月27日1时许，萧县杨楼镇降雨量为2.3mm/h，温度19.8℃，风速1.2m/s。8月26日14时至8月27日14时之间平均降水量为0.48mm/h，温度在18.7℃-23.9℃之间，风速在0-2.1m/s之间。经调查，2021年8月26日中午，刘某结束活禽屠宰点生意后回家休息。飞达电子超市老板杨某和家人吃完晚饭后，于20时40分许关门停止营业。2021年8月27日1时36分许，萧县刘永活禽屠宰点泡沫夹芯板房南侧区域有明显烟雾冒出；1时47分许，该板房北侧西门门缝下有火光透出，随后火焰开始向东西两侧蔓延；1时57分许，杨某发现火情并拨打报警电话，称自家店铺外面西北角变压器发生火灾；2时1分许，杨某电话告知其舅舅陈某自家店铺外发生火灾，其妻子发现刘永活禽屠宰点泡沫夹芯板房内已经着火；2时4分许，杨某妻子打电话向萧县公安局求救，称自家店铺内已经起火，家中四人被困。随后杨某夫妇不断向公安、消防以及亲友、邻居拨打报警和求救电话。2时14分许，刘某再次向萧县公安局拨打求救电话，在通话过程中逐渐失去意识。杨某，男，安徽省宿州市萧县人，身份证号：342222********0819。刘某，女，安徽省宿州市萧县人，身份证号：342222********0869。杨某某，男，安徽省宿州市萧县人，身份证号：341322********0850。杨某某，女，安徽省宿州市萧县人，身份证号：341322********084X。![]()
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，截至目前，本次事故共造成直接经济损失152.78万元。1时57分许，萧县消防救援大队接到报警，称杨楼街里观景楼变压器着火。县消防大队调派顺河路消防救援站、淮海西路专职消防队出警。2时10分，杨楼派出所接到萧县公安指挥中心110指令，赶赴火灾现场。2时15分，杨楼派出所干警到达火灾现场，维持现场秩序、疏散群众。2时35分，消防救援首战力量到达现场，展开救援。2时40分，萧县紧急医疗救援中心杨楼分站接120指挥中心电话后，到达火灾现场。3时50分，消防增援力量赶赴现场，4时15分，搜救出第一位被困人员，4时40分，现场明火被扑灭。4时55分，搜救出第二位被困人员。5时10分，宿州市消防支队全勤指挥部人员到达现场。5时28分，搜救出第三位被困人员。5时45分，搜救出第四位被困人员。经现场医护人员确认，被搜救出4名人员均无生命体征。事故发生后，萧县县委、县政府主要领导及相关负责同志和县应急管理局、县公安局、杨楼镇政府等相关单位负责人第一时间赶赴现场，迅速开展应急处置工作。宿州市政府及相关部门于第一时间赶赴现场开展工作。省应急管理厅、省消防救援总队于第一时间赶赴现场，指导勘查和善后处置工作。8月27日，萧县县委、县政府传达贯彻省市领导批示指示精神，部署杨楼镇党委、政府负责善后处置工作。杨楼镇镇政府采取“一对一包保”方式，对遇难者双方父母及亲属进行安抚，协调解决遇难者安葬等费用。9月28日，遇难者遗体火化，并于9月29日安葬。对因火灾造成房屋损毁的其余3户群众，及时解决住宿、饮食等日常生活问题。火灾事故发生后，地方党委政府立即启动了应急救援预案，组织公安、应急、消防和医疗卫生等部门开展应急救援及善后处置工作，火灾现场救援工作开展有序，火场及周边区域管控有力，有效防止次生灾害发生以及人员伤亡和财产损失的进一步扩大。事故信息上报及时，善后处置有序稳妥，能够积极回应社会关切，未发生负面舆情，落实了省委、省政府领导批示指示精神，较好的完成了应急救援和善后处置工作。经调查认定，本次事故的直接原因为刘某家使用的杀鸡棚（即泡沫夹芯板房）内部电气线路故障引发火灾，并蔓延至周边建筑，造成杨某家4人死亡。1.刘某在未取得电工证的情况下，在泡沫夹芯板房内违规私自敷设电气线路。2.刘某家使用的泡沫夹芯板房和杨某家铁皮房均为违章搭建建筑，相互之间及与杨某家房屋的防火间距和隔墙耐火极限均不满足国家标准要求。3.杨某家为住宿与生产储存经营合用场所，店铺经营区与住宿区设置不符合消防安全技术要求，住宿与非住宿部分未设置防火分隔；未按要求设置消防设施。房屋一层全部设置为卷帘门，未设置向疏散方向开启的平开门，厨房外窗设置了金属栅栏，且无从内部开启装置，导致人员被困后，无法及时逃生，造成较大伤亡。4.地方政府督促、指导有关部门及下级人民政府履行消防安全监管职责不到位。经调查认定，该起较大火灾事故是一起生产安全责任事故。刘某违章搭建的泡沫夹芯板房，与杨某家房屋的防火间距和隔墙耐火极限均不满足国家相关要求；本人在未取得电工证的情况下，在泡沫夹芯板房内违规私自敷设电气线路；泡沫夹芯板房内部电气线路故障引发火灾，大火蔓延至周边建筑，并造成杨某家4人死亡。相关职责：负责辖区日常消防监督检查工作，开展消防安全宣传教育，督促、指导村民委员会、居民委员会、物业服务企业等有关单位落实消防安全措施，及时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。存在问题：消防工作分工不明确，履行日常消防安全监督检查职责不力，日常消防检查流于形式，督促、指导所辖社区落实消防安全措施不到位，对检查中发现的生产经营单位存在的消防安全隐患督促整改落实不到位。相关职责：实施消防监督检查，组织开展消防安全专项治理，依法查处消防违法行为，督促火灾隐患整改，及时报告、通报重大火灾隐患。督促、指导有关部门、单位履行消防工作职责，开展消防安全宣传教育培训和应急疏散演练。存在问题：督促、指导乡镇和公安派出所开展日常消防安全检查不到位，针对基层派出所开展的消防安全教育培训工作落实不到位。贯彻落实安全生产专项整治工作不到位。对辖区有关部门和下级人民政府履行消防安全职责领导不力。开展辖区内消防安全宣传教育不严不实，指导村（居）民委员会开展群众性的消防工作不力。未有效开展安全生产专项整治工作，对“三合一”场所安全检查流于形式。未对事故区域内违章搭建造成的安全隐患进行督查整改，所属综合执法大队未有效开展执法工作，相关执法工作存在空档、断档。对配置的消防装备、设备管理不当，未有效发挥作用。未认真贯彻落实有关消防安全工作要求，未配备得力的消防安全管理人员，开展辖区内防火安全检查和防火宣传工作流于形式，对事故发生区域长期存在的违章搭建现象听之任之。1.刘某，萧县刘永活禽屠宰点经营者。2022年3月9日，因涉嫌失火罪被检察机关批准逮捕。对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，已移送省纪委监委宿州市萧县“8·27”较大火灾事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由省纪委监委提出。一是源头把关失控失管。事发地点及周边建筑物违规搭建问题突出，建筑物耐火等级与防火间距严重不足，消防救援通道不畅。同时，室内房屋结构不合理，电器线路敷设及日常检查不到位。比如，事故第一起火点为临时搭建的鸡棚，用材为泡沫夹芯板，棚内电气线路起火后，火势很快蔓延到杨某家房屋。杨某房屋二层、杨某家铁皮房以及邻居孟凡军所属二层板房，均为临时搭建，耐火等级不符合要求且无任何有效防火分隔，也造成了火势蔓延。同时，杨某家室内二层设置的上下贯通的货梯通道，着火过程中形成“烟囱效应”，烟气通过孔洞迅速扩散，影响了当事人避险逃生的时效。二是安全监管“最后一公里”仍然没有打通。近年来，省、市层面针对乡镇“三合一、多合一”场所存在的“小火亡人”事故安全隐患，开展了多轮次高频次的专项整治，如《宿州市消防安全委员会关于加强农村火灾防控工作的通知》（宿防〔2019〕6号）就要求针对“下店上宅、前店后宅”的场所，要逐户排查登记，不留死角，建立“一户一档”，要设置点式感烟探测器、ABC干粉或水基型灭火器等常规消防设施器材。通过该起事故，暴露出萧县、乡镇工作责任与工作压力传导不够，督促检查与考核问责不够，“最后一公里”仍然没有打通。起火的临时建筑长期存在，乡镇及相关职能部门视而不见，相关单位在日常检查和隐患排查时听之任之。三是居民消防安全意识淡薄。该起火灾暴露出农村地区居民消防安全意识薄弱，逃生自救能力不强。比如，遇难人从发现起火首次报警到最后一次报警，时间跨度近20分钟，却没能有效组织家庭成员在第一时间疏散避险，错过了最佳的逃生时机。宿州市各地各部门要深刻吸取事故教训，把安全发展理念贯穿到经济社会发展各个方面，牢牢守住“发展绝不能以牺牲生命为代价”这条不可逾越的红线，以抓好新《安全生产法》宣贯为契机，以落实省安委办约谈问题整改与当前宿州市开展的安全生产巡查为抓手，以更加坚决的态度、更加务实的作风、更加有力的举措，深入查找问题，深挖细究问题根源。针对该起事故暴露出来的问题，以案为鉴，切实抓好整改，筑牢消防安全的防线，坚决防范遏制此类事故发生。宿州市各地各部门要认真贯彻落实《安全生产法》、《消防法》《安徽省消防条例》和安全生产“三管三必须”要求，建立健全家庭式商铺（作坊）消防安全责任制度和失职追责制度，全面落实政府、部门和个人的消防安全责任。要充分发挥各级安委会、消安委平台作用，统筹调度各部门联合行动，整治违章搭建、擅自改变建筑使用性质行为，推动加强相邻建筑防火分隔工作，持续开展打通建筑外墙外窗逃生通道工程，不断提升家庭式商铺（作坊）消防安全水平，有效防范和坚决遏制类似事故发生。宿州市要针对这起火灾事故暴露出的乡镇（街道）基层消防组织机构不健全、专职力量不足、抗御火灾及自救能力不强等制约乡镇消防安全工作的瓶颈性难题，积极借鉴外地好的经验做法，加快推进基层消防组织和消防力量建设，尽快落实人员、装备、经费，力量。持续开展家庭式商铺（作坊）消防安全专项整治，健全基层消防安全网格化管理机制，堵塞监管漏洞，形成安全隐患立体式排查整治格局，坚决遏制“小火亡人”事故，打通乡镇消防安全“最后一公里”。宿州市各地各部门要积极拓展消防安全宣传教育广度与力度，特别是在广大农村地区，各乡镇要充分运用乡村广播、新媒体、入户宣传、海报张贴等手段，多种途径广泛宣传消防法律法规与事故案例，普及消防安全知识。对镇村生产经营场所的从业人员要做到消防安全知识培训全覆盖，全面提高农村居民消防安全意识和自救互救等应急处置能力。
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