1、全腹腔镜胃癌根治术（包括远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除2、腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建）；胃游离、淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或消化道重建经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。3、手辅助腹腔镜胃癌根治术：已较少实施，相比上述手术方式并未体现出优势。（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠造口营养管放置术等）
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（1）T1期肿瘤:应确保近端切缘距离≥2cm，当肿瘤边界不清晰时,应进行内镜检查定位。（2）T2期以上的肿瘤:局限性肿瘤建议近端切缘距离≥3 cm,浸润型肿瘤建议近端切缘距离≥5cm。（3）以上原则不能实现时,建议行冷冻切片组织病理学检查近端切缘。（4）对于侵犯食管的肿瘤,不要求必须保证上切缘距离>5cm,但须进行术中冷冻切片组织病理学检查以确保切缘阴性。
中转开腹的指征：（1）出血难以控制。（2）侵犯邻近器官或血管致手术困难。（3）术中难以耐受气腹。（4）术中误伤其他器官，处理困难。（5）术中发现粘连严重。（6）主刀医师遇到不可预测的问题认为有必要中转开腹
建议常规行腹腔脱落细胞学检查：对于腹水≥200 mL 者可于盆底直接收集腹水行脱落细胞学检查；对于无腹水或腹水<200 mL者则以500 mL温热 0.9% 氯化钠溶液依次冲洗双侧膈顶、肝下、双侧结肠旁沟、大网膜和盆底进行腹腔灌洗（尽量避免直接冲洗原发病灶），然后于双侧膈下区、肝下和盆底收集≥100 mL灌洗液行细胞学检查。（二）手术方式选择
对于cN+期或T2期以上肿瘤,通常选择远端胃切除术或全胃切除术。对于早期胃上部癌和SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌可选择近端胃切除术。对于早期胃癌患者,根据肿瘤位置还可以选择近端胃切除术、保留幽门的胃切除术(pylorus preserving gastrectomy,PPG)、SG、胃局部切除术等保留功能手术。其中,PPG与SG的区别为:PPG保留了幽门下动静脉的支配区域,而SG在其基础上保留了近端血管。目前SG仅作为研究性手术实施。淋巴结清扫范围应根据胃切除范围而定，目前推荐进行保留血管鞘的脉络化清扫，无需打开血管鞘进行鞘内清扫。
全胃切除：（1）D淋巴结清扫包括第1~7组淋巴结;如食管受累包括第110组淋巴结。（2）D淋巴结清扫包括D+第8a、9、11p组淋巴结;如食管受累包括第110组淋巴结。(3)D,淋巴结清扫包括D+第8a、9、11p、11d、12a、±10组淋巴结;如食管受累包括第19、20、110及111组淋巴结。
远端胃切除：（1）D,淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结。（2）D淋巴结清扫包括 D+第8a、9组淋巴结。（3）D,淋巴结清扫包括D+第8a、9、11p、12a组淋巴结。
近端胃切除：（1）D,淋巴结清扫包括第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结。（2）D淋巴结清扫包括D+第8a、9、11p组淋巴结;如食管受累包括第110组淋巴结。![]()
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第 1、2、19、20、110、111、112 组淋巴结的分界示意图
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第 6 组淋巴结的亚组分类示意图
注：RGEV 为胃网膜右静脉；RGEA 为胃网膜右动脉；LGEA为胃网膜左动脉；ASPDA为胰十二指肠上前动脉；ASPDV 为胰十二指肠上前静脉；ARCV 为副右结肠静脉；RCV为右结肠静脉；MCV为中结肠静脉；GDA 为胃十二指肠动脉；IPA 为幽门下动脉；IPV 为幽门下静脉；GCT 为胃结肠干；SMV 为肠系膜上静脉；LIPA为左膈下动脉；SGA为胃短动脉
1、麻醉及体位
患者全身麻醉,气管插管,取仰卧分腿位。根据手术需要调节头足高低及左右倾斜,以利于手术视野的显露和术者操作。4K腹腔镜主监视器放置于患者头侧150~200cm处。
常规5孔法:经脐上或脐下用穿刺针建立CO2气腹,置入观察孔戳卡,也可开放置入戳卡;气腹压力设定12~14 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa),气腹机流量≥20 L/min。由于4K腹腔镜系统的超高分辨率、图像放大特性,手术画面受术中能量设备产生的气雾干扰更为明显,因此,建议气腹机流量为40L/min,同时加用排气装置以增加腹腔内气体流动。其余4枚戳卡分别位于左、右侧腋前线肋缘下,左、右锁骨中线平脐位置,依患者体型、肋弓宽窄、手术方式及术者经验适当调整。根据术者左侧站位或右侧站位确定主操作孔,主操作孔为12mm戳卡,副操作孔为5mm戳卡。
良好的手术视野显露至关重要。体型偏胖或左半肝肥大患者,其肝脏左外叶易遮挡在胃上方,对手术视野显露影响较大,特别在术者右侧站位、手术团队配合欠默契时尤为显著,术者可根据具体情况选择是否悬吊肝脏。肝脏悬吊方法包括Nathanson肝脏牵开器法、Penrose引流管方法、硅胶联合针式抓钳法、医用胶粘合法以及Prolene线V型悬吊等。Prolene线V型悬吊因操作简单最为常用,其操作过程包括:切开肝胃韧带,用hem-o-lock夹将悬吊线中点固定在肝下肝胃韧带上,悬吊线两端分别自两侧肋缘下穿出腹壁固定。有效的肝脏悬吊可保证足够操作空间,更好地配合术者,使手术进程更流畅。
淋巴结清扫步骤与方法：采用左侧站位及后入路方法，淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧，从胃大弯侧到小弯侧原则。近端、远端胃切除术淋巴结清扫：按照应有的清扫范围施行，具体步骤参考全胃切除术淋巴结清扫。
（1）分离大网膜,助手左手钳抓持大网膜中段偏左侧向上提起,右手钳提起右侧网膜向右侧牵拉。术者左手钳向下方牵拉横结肠,形成三角形张力平面,右手持超声刀沿横结肠游离大网膜,离断大网膜,进入小网膜囊。从偏左侧开始游离大网膜可避开胃网膜与横结肠系膜融合部,容易进入小网膜囊。然后向右侧游离,并在结肠系膜前叶后方分离,应仔细分辨疏松的系膜间隙,高清4K腹腔镜可有助于识别分离平面,分离时注意辨识横结肠系膜血管,避免损伤血管而影响横结肠血供。（2）清扫第4sb组淋巴结:助手左手钳抓持横结肠脾曲大网膜并向上方提起,术者分离胃体与胰腺之间粘连,显露胰腺。沿横结肠系膜与胰腺之间的疏松间隙向胰尾和结肠脾曲分离大网膜,充分游离结肠脾曲,显露胰尾部及脾脏下极。助手左手钳将胃网膜左血管向上方提起,右手钳挡开胃体。术者左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺(或根据术者习惯显露视野同时保护胰腺组织),右手超声刀打开胰尾部表面被膜,注意保护胰尾部,定位脾血管,沿脾血管向远端分离,显露胃网膜左动脉和静脉根部，分离胃网膜与脾中下极粘连。助手左手钳向内侧轻轻牵拉,既要防止脾脏被膜撕裂,又要保持一定张力。显露胃网膜左血管根部后,在脾脏下极血管分支发出上方钳夹离断胃网膜左动脉和静脉,完成第4sb组淋巴结清扫。（3）清扫第6(6a、6v、6i)和第14v组淋巴结:助手左手钳抓持胃窦部网膜并向左上方提起,同时右手钳向右侧牵拉展开网膜。术者左手钳夹持小纱布块向下方轻压横结肠系膜,牵拉形成张力平面,以结肠中血管为标志,沿结肠血管表面疏松间隙逐步向前分离,进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙,直至胰头部下缘,沿胰头部表面向右分离,显露十二指肠。沿胰腺下缘向上分离,依次显露胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉,在胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉,完成第6v组淋巴结清扫。继续向上方分离，助手右手钳将十二指肠在后方挑起,打开胃胰韧带，显露胃十二指肠动脉,沿胃十二指肠动脉向远端仔细分离,裸化胃网膜右动脉起始部。此部位细小分支血管丰富,高清放大的4K腹腔镜可充分显露,超声刀应夹持少量组织,沿主干血管缓慢仔细进行分离。胃网膜右动脉根部完全显露后,在根部钳夹后离断,完成第6a组淋巴结清扫。胃网膜右动脉离断后可显露幽门下动脉,依次离断,清扫第6i组淋巴结。然后向上沿十二指肠分离裸化直至幽门下方，至此完成第6组淋巴结清扫。术中第6组淋巴结明显肿大或快速冷冻切片病理学检查示有转移时,需清扫第14v组淋巴结,即清扫结肠中静脉右侧,Henle干左侧及胰腺下缘区域淋巴结,显露肠系膜上静脉前壁。（4）清扫第7、8a、9、11p组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,助手左手钳抓持胃胰皱襞胃左动脉上端,将胃翻向上方并向上提拉,显露胰腺上缘。术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺。借助4K腹腔镜高清放大视野,仔细辨认胰腺上缘胰腺组织与淋巴结脂肪组织界限,紧贴胰腺上缘用超声刀切开胰腺前被膜,沿被气化的被膜下疏松间隙向两侧仔细分离拓展。首先显露裸化脾动脉近端,清扫脾动脉前壁和上壁淋巴结,以显露脾静脉为标志。如果患者脾静脉位于胰腺后方,此时显露胰腺上壁即可。沿脾动脉向左侧分离,助手右手钳可协助提拉或分离,以保持操作区域局部张力。向上显露脾静脉,向左显露胃后动脉根部,切断胃后动脉完成第11p组淋巴结清扫。助手左手钳抓持胃窦部网膜向上提起,术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺,沿胰腺上缘向右分离,显露腹腔动脉干及胃左动脉及肝总动脉根部,仔细辨认肿大淋巴结与动脉血管之间的间隙,沿肝总动脉血管鞘表面分离淋巴结脂肪组织,第8a组淋巴结明显肿大时通常向肝总动脉上方延伸并与周围淋巴结融合,此处肝总动脉上方淋巴结组织位置较深,助手右手钳可协助将其提起,裸化肝总动脉前方和上方。显露胃左动脉和静脉,先钳夹切断胃左静脉,助手右手钳向上方提拉，术者左手钳向下轻压肝总动脉,再向上打开右侧膈肌脚表面腹膜,并与左侧膈肌脚分离间隙联通,裸化胃左动脉,充分显露腹腔动脉干及胃左动脉、肝总动脉和脾动脉根部,切断胃左动脉完成第7、8a、9组淋巴结清扫。（5）清扫第5、12a组淋巴结:助手左手钳抓持胃窦部网膜向上提起,右手钳将十二指肠从后方挑起,沿胃十二指肠动脉及肝总动脉鞘继续分离,从后方打开肝十二指肠韧带被膜,显露胃右血管根部。必要时可在肝总动脉、胃十二指肠动脉夹角处打开门静脉前方筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。将胃及网膜放下,转为从胃前方进行分离。打开肝胃韧带，助手提起胃右动脉,术者沿胃右动脉根部向肝门部分离显露肝固有动脉至左、右肝管汇合处以下,裸化肝固有动脉前壁及内侧壁。在根部切断胃右动脉，助手向内侧牵引,沿肝固有动脉向内侧分离,清扫门静脉前壁及内侧壁淋巴结脂肪组织,显露门静脉前壁及左侧缘,完成第5、12a组淋巴结清扫。（6）清扫第11d、10、4sa组淋巴结:助手左手钳抓持胃底处网膜向上提拉,右手钳协助提起脾动脉上方淋巴结脂肪组织。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺,从胃后动脉或脾动脉中点开始,沿脾动脉表面向脾门方向分离,裸化脾动脉干至脾动脉分支处,清扫第11d组淋巴结。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压脾门处血管,以脾动脉分支处为起点,沿脾血管表面仔细向远端分离各分支,直至胃短血管根部,从下向上依次在根部钳夹切断各支胃短血管,完成第10、4sa组淋巴结清扫。（7）清扫第1、2、3组淋巴结:继续沿胃底及左侧膈肌脚向上游离,裸化食管下段贲门左侧壁,清扫左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结,自左膈下动脉食管贲门支发出处离断血管,清扫第2组淋巴结。沿肝胃韧带和右侧膈肌脚向贲门方向游离,显露裸化食管下段贲门右侧,清扫第1组淋巴结。第3组淋巴结位于胃小弯侧贲门与幽门之间,无需刻意清扫。![]()
全胃切除术后消化道重建：全胃切除术后消化道重建包括经典食管空肠Roux-en-Y吻合以及在此基础上演变的多种方式。
远端胃切除术后消化道重建：常用消化道重建方式有BillrothhⅠ、BillrothhⅡ、Roux-en-Y 吻合以及改进的BillrothhⅡ联合Braun吻合和非离断Roux-en-Y 吻合。小切口辅助消化道重建切口一般选择在腹上区正中,对于不同患者及不同重建方式,切口的大小和高低略有差异。（1）BillrothI吻合：将残胃与十二指肠残端直接吻合,包括端侧或端端吻合,选用管型吻合器完成,类似于开腹手术。清扫完成后,取腹上区正中切口,将胃提出,荷包缝合后离断十二指肠，残端置入吻合器抵钉座,用直线切割吻合器横断胃体。端侧吻合时,前壁切口置入吻合器,胃后壁与十二指肠残端吻合,关闭胃前壁切口。端端吻合时于胃前壁或大弯侧开口置入吻合器,从残胃断端的大弯侧角刺出,与十二指肠残端吻合。（2）Billroth II吻合：采用管型吻合器或直线切割吻合器于结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合,分为顺蠕动和逆蠕动两种。清扫完成后,通过腹腔镜以直线切割吻合器离断十二指肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。腹上区正中切口,将胃拖出以直线切割吻合器离断。提出空肠,在Treitz韧带下10~15cm处空肠对系膜缘及胃大弯侧分别戳孔,插入直线切割吻合器完成胃空肠吻合,间断缝合关闭共同开口。若联合施行Braun吻合,应在Treitz韧带下25~30 cm处行空肠与胃大弯侧侧吻合。输入襻距吻合口约15cm处,输出襻距吻合口下约30cm处。（3）Roux-en-Y吻合：分为离断式Roux-en-Y和非离断式Roux-en-Y吻合。远端胃切除术后,距Treitz韧带15~20cm处横断空肠,远端空肠可在结肠前或结肠后与残胃吻合,距胃肠吻合口25~30cm处行输入、输出襻空肠侧侧吻合。非离断式Roux-en-Y吻合无需离断空肠及系膜,吻合完成后在输入襻胃肠吻合口与空肠侧侧吻合口之间用非切割直线吻合器或丝线封闭。非离断式Roux-en-Y吻合可保持小肠的连续性,避免肠道电生理和运动功能损害,降低滞留综合征发生率,具有更好优势。
完全腹腔镜消化道重建：
（1）BillrothI吻合。完全腹腔镜BillrothI吻合与小切口辅助Billroth I吻合差别较大,其常用方法为三角吻合术。由于对术者技术要求较高,以及风险较大等因素,应用较少。用直线切割吻合器离断十二指肠和胃以后,在十二指肠后壁和胃残端大弯侧各开一小口,置入直线切割吻合器将胃后壁与十二指肠吻合,再用直线切割吻合器关闭共同开口。要求十二指肠充分游离,避免吻合口张力。（2）BillrothⅡ及Roux-en-Y吻合。此两种吻合方式用直线切割吻合器完成,其手术方法同小切口辅助消化道重建。近端胃切除术后消化道重建：主要包括食管胃吻合、间置空肠和双通道吻合。小切口辅助消化道重建一般采用管型吻合器完成,包括食管胃吻合和双通道吻合。（1）食管胃吻合：淋巴结清扫完成后,于腹上区正中剑突下方切口,反穿刺法置入抵钉座,离断食管。将胃提至切口外,距肿瘤>5cm横断胃。于胃前壁取小切口置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合,闭合胃前壁。也可用直线切割吻合器将胃制成管状进行吻合。（2）双通道吻合：反穿刺法置入抵钉座后横断食管，切除肿瘤和近端胃。距Treitz韧带约15cm处切断空肠,于结肠前或结肠后将远端空肠上提,完成食管空肠吻合。距食管空肠吻合口远端50cm空肠处行近端与远端空肠侧侧吻合。距食管空肠吻合口10~15cm处空肠与残胃前壁或后壁行侧侧吻合,关闭共同开口。如果食管空肠吻合采用半端端吻合,可先行残胃空肠吻合,然后管型吻合器从胃空肠吻合的共同开口置入,行食管空肠半端端吻合。全身麻醉，取仰卧位，两腿分开，建立气腹，以5孔法在患者腹部逐一置入腹腔镜器械，确定肿瘤位置，了解肿瘤有无侵犯临近脏器，探查结束后，将大网膜翻起，使用超声刀从横结肠中间部位大网膜处实施离断处理，左至结肠脾区，右到结肠肝区；夹闭并离断胃网膜血管、脾胃韧带、胃短血管，清扫临近淋巴结，后于上腹部正中做一长约5cm的切口，通过该切口将离断的大网膜拉出腹腔，行远端胃次全切除术，重建消化道，使用生理盐水冲洗腹腔，置入引流管，对切口进行缝合。
