腔镜胆囊切除术，最全并发症防范技巧
健康
健康医疗
2024-10-22 18:35
广东
腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，具有痛苦少、创伤小、恢复快等优点，但亦有其自身的并发症，下面就 LC 常见并发症的原因和预防措施进行分析，以此来探讨其发生的原因及防治的有效方法。
常见并发症有：邻近器官损伤、胆管损伤、胆瘘、出血、胆总管残石
——1、邻近器官损伤——
在分离胆囊与周围器官粘连和解剖Calot三角时，可能会损伤肝外胆管、十二指肠、空肠、胃和横结肠。造成这种损伤，除穿刺、显露用力不当外，还有下面两种原因：1）电凝电切钩使用不当：直接造成空腔脏器穿孔，或虽无穿孔，但其浆膜面变白坏死；电凝钩使用时注意：作用力向上，向外 ，以预防反弹作用造成上述损伤；2）高频电流因趋肤效应对组织的延迟性损伤：表现为术后（5-7天）突然出现腹痛继发性腹膜炎；术者与副手对预切组织作对抗牵引以形成张力，尽量远离上述器官；使用超声刀或双极电刀；对Calot三角内组织进行处理因遵循沿胆囊壶腹向胆囊管分离，不必想肝外胆管方向过多解剖，并尽量采用钝性分离的原则。
这是LC中最严重、可怕又十分常见的并发症，若在术中未及时发现处理，会导致胆汁性腹膜炎，后期转为化脓性腹膜炎，危急生命。1）胆管撕裂：常因术中牵拉胆囊过度，将胆囊管从肝总管撕下，亦或钝性分离时将肝外胆管撕破，尤其是胆囊管结石嵌顿与胆囊管与肝总管汇合部时更易发生；2）胆管穿洞：常因分离钩刺破胆管或电凝灼伤胆管亦或剪断胆囊管时不慎损伤所致；3）胆管的部分或全部被钳闭：常由于安放钛夹位置失误所致；a.横断无明显缺损，主要由安放钛夹位置失误或剪断胆管导致的；b.横断伴大块缺损，主要由于将胆总管误认为胆囊管切断或灼伤所致；5）继发性胆管狭窄：在分离Calot三角时，过多使用电凝电钩，应热传导作用造成的胆管壁修复增厚形成的胆管腔狭窄。1）面对将胆总管误认为是胆囊管作横断的隐患，需要明确胆囊壶腹与胆囊管的交接部位（口诀：三管一壶腹），此部位解剖位置稳定，分离时从壶腹向胆囊管方向找出两者变细的交接部位，充分游离汇合变细部位的四周；2）切不要盲目解剖Calot三角区的粘连，容易损伤右肝管和肝总管。如果此区域无间隙致密粘连就需要中转手术，切不可“硬来”；
3）不要忽视电凝对肝外胆管的热力灼伤，采取钝性分离是更可取的选择；4）解剖Calot三角在术野不清晰时，遇到出血，及时吸出积血看清楚再下手，比盲目止血跟可取，以免损伤肝外胆管；5）有时分离Calot三角不必向肝外胆管方向过多解剖，有时候过多最求“三管一壶腹”的清晰，常会向肝外胆管方向作过多解剖，会增加肝外胆管损伤的风险。可以透过浆膜或对三角内脂肪组织稍加分离即可清晰发现肝、胆总管；6）安放胆囊管钛夹时，首先注意肝总管与胆囊管汇合处上方夹角一定要有空隙（意味着肝总管壁不在其中）其次，钛夹必须与胆囊管成直角。防止牵拉胆囊过度引起肝外胆管成角夹闭肝外胆管；7）采用30°镜相比0°镜能更好现实Calot三角的内部结构；9）适当降低中转手术标准，说白了就不要硬来，比如三角区明显致密粘连、胆囊动脉出血较多、不能明确胆囊壶腹的形态以及胆囊周围致密粘连；10）术中行胆管造影能及早发现胆管损伤，如果发现胆囊内有造影剂充填，往往是患者存在副肝管的有力证据。胆瘘的有以下这些：胆囊管残端瘘、迷走胆管瘘、副肝管瘘。另外还有一种——腹腔镜下胆总管探查，T管引流，因T管在胆管内扭曲或缝合技术欠佳所引起的漏胆。②术中切断胆囊管时，正在工作的电刀接触已安放好的钛夹，造成胆囊管管壁的坏死、脱落；④误切胆囊管，未上钛夹。如萎缩性胆囊炎时，有时胆囊管变得很细，误当纤维粘连带切断；⑤LC手术困难，对胆囊管处理困难，只作大部分切除或误将变细仍通畅的胆囊管当作已闭塞的胆囊管切断，术后必然形成胆瘘；⑦胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端机械性狭窄等使胆道内压增加，都会诱发胆瘘；多数情况下，需要再次解剖、结扎胆囊管。在处理时，如为胆总管残石，胆道下端机械性狭窄等胆道内压力增高形成的胆瘘，可行EST加胆管支撑管治疗（或开腹胆总管探查、取石术）。而部分病人胆囊管明显变细，漏胆不严重的，可行径皮穿刺或引流治愈。迷走胆管占人群的25%-30%，在解剖Calot三角时，向肝外胆管方向解剖过多（尤其是三角的上半部），则必然会损伤这些迷走肝管，如这些迷走胆管细小，电凝后不会形成胆瘘，如粗大可造成持续性胆瘘，需要手术处理；——另外，胆囊床浆膜下常有一粗约0.2cm的迷走胆管（Luschka胆管）在从胆囊床切下胆囊分离过深时，会损伤这个胆管，因此应尽量保留胆囊窝内的结缔组织；——若术中发现在胆囊与胆囊床之间有紧密粘连而又无法紧贴胆囊壁平面剥离时，此时用力拉扯或切割往往会损伤胆囊与胆囊床之间的迷走胆管；小的迷走胆管瘘伴肝下间隙积液，一般可通过B超导向下穿刺抽吸治疗，若原已有引流管引流出胆汁，可延长拔管时间，一周内大多数能自行愈合。若为粗大副胆管瘘，则常需再次手术结扎或吻合胆管，有条件可采用胆管内置支撑管治疗。在解剖Calot三角时，有可能损伤进入肝外胆管的副肝管，在副肝管较粗的情况下容易发生。4）LC术中胆总管探查，置管引流，胆总管切口缝合不良或T管在胆总管内扭曲、阻塞，形成胆瘘。1）显露和解剖Calot三角时用力不均、过猛导致胆囊动脉及其分支撕破；
2）Calot三角区粘连，充血、水肿，脂肪堆积，血管增多、增粗；
3）胆囊动脉解剖及走行变异，只钳闭了部分血管分支，而另外分支电凝后切断，继发性出血；
4）胆囊动脉剥得太光，组织少，钳闭不牢固，钛夹脱落；
5）未能识别胆囊动脉与纤维带导致的误切；
6）胆囊动脉与肝外胆管致密粘连，强行分离；
7）胆囊动脉位于胆囊管后方的情况下，腹腔镜并未发现而对胆囊管实施钳闭损伤到该动脉；
8）误将胆囊动脉认为是胆囊管切断（未钳闭）；
9）切割组织过深，损伤其深部血管；
10）门静脉高压症，血管增多，增粗，肝功能障碍凝血因子减少等。
术中治疗和处理：
1）胆囊床血管的出血，用电凝止血即可，如仍有渗血可用明胶海绵压迫出血部位止血；
2）紧靠肝外胆管部位的出血，不要盲目上夹止血。若暴露血管断端太短，应中转手术止血，以防伤及肝外胆管；
3）胆囊动脉若与胆囊管紧密粘连，不必将他们分开，一同钳闭即可；
4）从胆囊床分离胆囊时，遇到较大血管应上钛夹止血（这里啰嗦一点对于静脉出血：可采用先电凝后电切的止血）；
5）在分离胆囊管后方时，如有韧性感觉，可能提醒胆囊管后方有胆囊动脉，先讲钳闭胆囊管剪断一半，再补一钛夹后完全剪断胆囊管，这样能同时包括住胆囊动脉）。
1）下列情况应作术前静脉胆系造影或ERCP检查：
①病史中有明确黄疸史；
②病程中有明确急、慢性胰腺炎病史；
③B超检查发现胆总管增粗，而肝外胆管显示不清；
④实验室检查发现碱性磷酸酶、胆红素等指标明显升高。
2）下列情况应作术中胆道造影：
①术前经各种检查仍不能排除胆总管结石；
②术中发现胆总管增粗；
③无法解释的胆囊管明显增粗；
3）术后一旦发现残石，可用如下方法处理：
①如果结石＜0.3cm，可服用消炎利胆，松弛括约肌的药物以争取排石；
②常规开腹行胆总管探查取石术，一般置T管引流胆汁；
③术后行EST。
