导读
自1991年Clayman等报告了首例腹腔镜根治性肾切除以来，腹腔镜手术被逐渐引入泌尿外科领域。而随着腹腔镜技术的不断发展，其手术方法也得到了不断的细化，目前腹腔镜上尿路手术常用的入路有经腹腔和经腹膜后，两种方法各有特点。
1、后腹膜器官
上尿路腹腔镜手术的实施对象，大多为后腹膜器官。
什么是后腹膜器官呢？
后腹膜器官又称为腹膜外器官，只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺等。
2、“单刀直入”的经腹膜后腔镜
后腹膜器官进行手术时有什么特别的吗？
从解剖构造我们可以看到，若要进行腔镜手术，那么手术区域是非常有限的，唯一可以展开操作空间是腹膜后隙，从上世纪60年代开始很多医生开始就腹膜后腔的建立进行了很多的探索，直到1992年医生Gaur发明了一种腹膜后球囊扩张器，才基本解决腹膜后腔建立的问题，使经腹膜后腔镜手术成为了可能。
经腹膜后腔镜相比经腹腔镜有什么优势呢？
可以说四个字“单刀直入”，再送四个字“开门见山”。比起需要拨开层层脏器到达患处进行手术的经腹手术，经腹膜后腔镜更直接，且大大降低手术的并发症，另外尿液也不会遗漏到腹腔内造成感染，从病人的角度考虑是更优的选项。
由于肾上腺、肾和输尿管都处于腹膜后，所以经腹膜后入路施行腹腔镜手术更符合泌尿外科的解剖特点。经腹腔后入路，从腰部进入后腹腔，可以更直接、迅速地到达手术部位，从而一方面避免腹腔脏器遮挡或腹腔粘连对上尿路手术的影响，另一方面减少了上尿路手术对腹腔器官的扰动、减少腹腔脏器损伤或造成腹腔粘连的几率。同时，泌尿外科医师对腹膜后解剖结构熟悉，可以更好地借助开放性手术的经验，因而我国的泌尿外科医师多选择经腹膜后入路。
但手术操作空间仍比较小，面对手术的操作和取出病变组织的问题，是对医生主要的考验。为此，侧位手术是经腹膜后入路的常用手术体位，而侧位中以一种名为“折刀位”的侧位亚型体位为主。
3、建立腹膜后腔
正如上面说的Gaur医生发明了一种球囊扩张器使经腹后腔镜成为可能，一位泌尿外科医生都要像前辈学习，自制一个球囊扩张器。
所需的材料：手术手套一只，引流管一根。
Step1：
丝线封闭手套五指端，打结固定（如下图）。
Step2：
将剪裁后的引流管置入手套中并用丝线固定（如下图）。
Step3：
使用前检查球囊是否有漏气。
球囊的使用方法：
①摆好折刀位后，选取第12肋尖下方1-2cm处（肋脊角，体表有一凹陷状），切开表皮3cm左右；
②以大弯钳突破深层的腹外斜肌腱膜，并在深方进行轻度夸张；
③随后取出大弯钳，以手指取代对腹膜外脂肪进行钝性推挤分离，建立放置球囊的间隙；
④而后置入球囊，并用50ml针筒对球囊进行打气；
注意：充气量切勿过大，以免球囊破裂，一般以髂棘凹陷处变饱满（代表髂窝已被撑开）即可停止。
⑤保持球囊张力5-10秒，即可将球囊减压，取出体外。
4、各有所长，各取所需
对两种入路优劣的探讨存在争论。主要观点如下表所述。
表1 两种入路优缺点对比
其实，腹腔镜上尿路手术发展至今，无论经腹腔还是经腹膜后入路都已经是成熟的技术。
之前有许多比较两种入路优劣的文献，往往都局限于作者的个人经验，随着泌尿外科腹腔镜技术的迅速普及和发展，我们将有更多机会同时熟悉和掌握这两种入路。
而在提倡个体化治疗的今天，手术入路的选择应根据手术类型和患者自身情况来决定才是最为合理的，并非根据术者经验来选择。
比如，常规的肾囊肿去顶、肾上腺切除、肾切除或肾部分切除手术，可以选择经腹膜后入路进行，从而避免与腹腔脏器的相互干扰，充分发挥其直接到达手术部分、游离范围小、手术时间短的优势。
而对于大体积的肾上腺肿瘤或肾肿瘤、需要同期行淋巴结清扫的上尿路肿瘤，以及各种成型手术，可以选择经腹腔入路进行，可以发挥其操作空间大、大血管暴露清楚、缝合便捷的优势。
另外，对于肥胖、腰椎病变不能抬高腰桥的患者建议选择经腹腔入路；对于有经腹膜后进行同侧上尿路手术史的患者，比如肾癌术后局部复发的患者或肾盂输尿管连接部成形术后再狭窄的患者，选择经腹腔入路进行再次手术可能更加明智。
而对于既往腹部手术史或腹腔感染的患者，选择经腹膜后入路能够避免腹腔脏器粘连的影响，既避免了松解粘连的操作，也减少了腹腔脏器损伤的可能。
此外，有时还可以将这两种入路途径相结合进行上尿路手术，比如在切除大体积或局部进展期肾肿瘤时，可以先通过腹膜后入路游离肾背侧和结扎肾动脉，再主动切开后腹膜，从经腹腔入路处理肾脏腹侧和肾动脉。
这样通过两种入路的结合，取长补短，发挥出各自的优势，可以获得更好的显露，使手术操作更加方便安全。
