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赵燕星1 秦振龙2
1中国中医科学院广安门医院麻醉科
2北京中医药大学第三附属医院麻醉科
通信作者：秦振龙
Email: tsqinzl@163.com
基金项目：中国中医科学院广安门医院国家中医临床研究示范基地科研专项暨所级科研基金（2019S458）
例1 患者，男，43岁，180 cm，90 kg，ASA Ⅰ级。因“肛周肿痛3周，溃破溢液2周”入院。患者3周前无明显诱因出现肛周红肿痛，2周前红肿中心破溃伴溢液，呈浑浊脓血性，收入我院肛肠科治疗。无既往史，无手术史，无过敏史，无晕厥史，无晕针史。入院体格检查：体温36.5 ℃，RR 20次/分，HR 80次/分，BP 110/80 mmHg。肛旁瘘口破溃，反复脓血性分泌物流出；肛缘可见不同程度皮肤增生隆起。血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等均正常。入院诊断为“肛瘘”，拟蛛网膜下腔麻醉下行“肛瘘切除术”。患者神清语利，步入手术室。开放右侧静脉通路，持续输注复方乳酸钠，HR 78次/分，BP 133/87 mmHg。取右侧卧位，常规消毒铺巾，选取L3-4间隙，1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉，患者无不适，采用5#腰麻针行蛛网膜下腔麻醉，过程顺利，HR 55次/分，BP 93/52 mmHg，患者未诉不适，见有脑脊液流出后给予0.75%罗哌卡因1.5 ml。注药后即刻患者诉“胸闷、冒冷汗、恶心”，HR 48次/分，BP 65/32 mmHg，随即HR快速下降至40次/分，迅速静脉推注麻黄碱10 mg、阿托品0.5 mg，加快补液。2 min后测HR 73次/分，BP 127/68 mmHg，患者诉不适症状好转，测血糖5.3 mmol/L。待患者生命体征平稳，麻醉平面固定于T12行手术，过程顺利，手术时间35 min。术后无不良主述及并发症，于术后第3天出院。例2 患者，男，32岁，173 cm，72 kg，ASA Ⅰ级。因“肛周肿痛破溃后反复分泌物流出半月余”入院。患者半月前无明显诱因出现肛周肿痛，后外用及口服药物后自行破溃，反复分泌物流出。无既往史，无手术史，无过敏史，11岁时有过一次晕针史。入院体格检查：体温36.1 ℃，RR 17次/分，HR 78次/分，BP 120/78 mmHg。肛缘6点位可见一外口，按压后有少量分泌物排出。肛缘可见皮赘外痔。血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等均无异常。入院诊断为“肛瘘、混合痔”，拟蛛网膜下腔麻醉下行“肛瘘、混合痔切除术”。患者神清语利，情绪略紧张，步入手术室。开放右侧静脉通路，持续输注复方乳酸钠，HR 80次/分，BP 130/62 mmHg。取右侧卧位，常规消毒铺巾，选取L3-4间隙，1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉，患者无不适，采用5#腰麻针行蛛网膜下腔麻醉，过程顺利，患者诉“乏力不适”，HR 60次/分，BP 73/39 mmHg，测血糖4.7 mmol/L。再测HR 55次/分，BP 68/35 mmHg，迅速予麻黄碱6 mg，加快补液。2 min后HR 80次/分，BP 100/60 mmHg，患者诉不适症状好转。待患者生命体征平稳后，经蛛网膜下腔给予0.75%罗哌卡因1.2 ml，麻醉平面固定于T12行手术，过程顺利，手术时间28 min。术后患者无不良主述及并发症，于第3天出院。讨论 病例1在蛛网膜下腔注药后即刻出现心率减慢、血压急剧下降，在迅速给予血管活性药物维持患者生命体征后积极寻找病因。穿刺前采用1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉，操作规范，回抽未见回血，患者无烦躁、口唇麻木、头晕等不良主诉，可排除局麻药的毒性反应；患者无瘙痒、皮疹、呼吸困难等症状，可排除局麻药过敏反应；麻醉平面固定在T12，可排除因麻醉平面过高导致的低血压；监测血糖在正常范围，可排除低血糖反应；患者既往体健，发作时无心肌缺血的临床及心电图表现，可排除急性冠脉综合征；无头痛、恶心呕吐、肢体麻木等症状，可排除急性脑血管事件。初步诊断为蛛网膜下腔穿刺诱发的晕针反应。病例2在蛛网膜下腔穿刺过程中出现血压、心率骤降，患者无局麻药过敏及中毒的典型临床表现，监测血糖正常，可排除低血糖反应；既往体健，青年，术前实验室检查均正常，发作时无心脑血管事件相关临床表现，可较快诊断为晕针反应。麻醉中发生晕针少见，目前尚未见相关报道。本文两例晕针反应均发生于蛛网膜下腔麻醉过程中，主要表现为血压及心率急剧下降，患者有“胸闷、心慌、冒冷汗、恶心”等不良主诉，极易与局麻药过敏及中毒、低血糖、麻醉导致的低血压及突发心脑血管事件等相混淆，如判断失误将造成严重后果。晕针是血管迷走性晕厥的一种，是年轻人最常见的晕厥类型，其机制为当患者处于过度站立、疲劳、饥饿、情绪激动、恐惧、剧烈疼痛、血容量减少、闷热的环境等情况下，机体产生自我保护机制，诱发Bezold-Jarisch反射使迷走神经和交感神经兴奋性改变，产生心率减慢，血管扩张，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，严重的出现短暂的广泛脑血流量减少而引发晕厥［1-2］。临床上可表现为肌肉收缩、四肢湿冷，严重者可出现面色苍白、口唇麻木、出冷汗、脉搏细速、心悸、恶心、血压下降，甚至出现短暂的意识丧失和晕厥［1-2］。上述两例患者均有不同程度的情绪紧张，麻醉科医师在操作过程中位于患者身后，不利于观察患者情况，导致不能及时发现异常停止操作。椎管内麻醉过程中导致血压及心率骤降的危险因素较多，需要麻醉科医师及时辨别和处置。晕针的诊断主要依据典型病史特征、临床表现和体格检查：（1）多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血；（2）典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白；（3）发作时伴低血压和/或心动过缓；（4）意识恢复后常伴疲劳感；（5）老年患者表现可不典型［3］。同时，需要排除引起血压及心率骤降的其他原因。晕针反应的治疗以对症治疗为主，包括心电监护、吸氧、补液，必要时给予血管活性药物如麻黄碱或肾上腺素。与肾上腺素比较，麻黄碱作用更加温和。如发生病例1中难以判定病因且病情紧急的情况，可先给予血管活性药物维持患者生命体征平稳，再积极寻找病因。如一旦发生晕厥应立即将患者采取平卧位，可将头部位置放低，以增加脑部血流灌注，一般数分钟可缓解，如仍有症状或诊断不明确，应考虑暂缓手术。针对可能导致晕针反应的诱因，以下措施可有效降低晕针的发生率：（1）消除患者紧张情绪。精神心理因素是患者晕针的主要原因，和蔼的态度、操作前告知患者目的、操作流程和可能出现的异常情况等，可有效缓解患者紧张焦虑的情绪［4］。（2）患者可通过系统地学习紧张和放松的技巧［5］，如有节律的呼吸［6］，缓解恐惧情绪。（3）术前肠道准备及禁食水是晕针的诱因之一。尽量缩短禁食水时间，对于住院患者可适当补液。目前尚无给予镇静剂能降低晕针发生率的相关报道。综上所述，椎管内麻醉发生血压和心率骤降的危险因素较多，如局麻药过敏或中毒反应、麻醉平面异常广泛、低血糖综合征、电解质紊乱及突发心脑血管事件等。晕针反应虽然极为少见，但仍是不可忽视的因素之一，需时刻警惕。
DOI:10.12089/jca.2024.12.021
