该病例分享的是夜班上遇到的一例产妇于术前自行皮下注射磺达肝癸钠注射液后紧急剖宫产的急诊手术。磺达肝癸钠做为产科抗凝血药中的二线用药，在临床麻醉中使用相对少见。孕妇使用磺达肝癸钠的临床数据有限，只有当用药的受益大于风险时，本品才可用于孕妇^[1]。剖宫产手术麻醉方式一般首选腰硬联合麻醉。平时遇到术前使用抗凝血药大多是择期手术，可以做好充足术前准备停药足够时间方行手术治疗。而此次急诊剖宫产手术前使用了抗凝血药，并没有停药足够的时间，以下分享当时如何快速接诊该手术、麻醉方式选择及术中管理和对于术前使用抗凝药行手术治疗术中出现出血不止该如何抗凝止血的思考。

夜班大约凌晨4：15，接产科医生急诊电话，有一台绿色通道急诊剖宫产患者需紧急送手术室行剖宫产，并告知患者于晚上11点半左右在家自行皮下注射磺达肝癸钠注射液。当时一脸疑惑地问道：磺达肝癸钠是什么药？经过短暂的沟通后才得知为抗凝血药。患者罗女士，32岁，62kg，因“停经37周，阴道流血2+小时”急诊入院。既往诊断有“晚期先兆流产、绒毛膜下血肿、易栓症、子宫内粘连、有不良孕产个人史”，孕期予肝素抗凝治疗，后调整抗凝血药予磺达肝癸钠注射液抗凝治疗。手术室值班人员立刻启动紧急剖宫产预案，快速准备剖宫产相关器械及仪器。呼儿科医生到场协助。由于患者晚上11点半左右在家自行皮下注射磺达肝癸钠注射液，麻醉方式选择气管插管全麻，并迅速准备好麻醉机、气管用具及麻醉药品，嘱术科医生申请新鲜冰冻血浆备用。

4:22患者入室，予开通外周通道快速补液扩容，连接心监示BP 151/82mmHg，HR 83bpm，SPO2 96%，麻醉机高流量面罩吸氧，嘱深呼吸；术者洗手着手消毒手术野皮肤。

4:30麻醉开始，心监示BP 151/80mmHg，HR 91bpm，SPO2 100%，予“丙泊酚120mg-罗库溴胺50mg-瑞芬太尼60ug”快速序贯诱导，考虑急诊剖宫产且患者禁食时间不足，诱导前已嘱患者深呼吸高流量面罩吸氧增加氧储备，另诱导方案用药都为快速起效的麻醉药，诱导后并不需要面罩加压给氧，必要时予压迫甲状软骨预防反流误吸。

4:33手术开始切皮，术者剖宫产操作同时，我迅速使用可视喉镜气管插管，建立气到通道，连接呼吸机，调节呼吸机参数；心监示BP 147/78mmHg，HR 84bpm，SPO2 100%。并予丙泊酚静脉持续泵注。

4:38取出一活婴。心监示BP 141/80mmHg，HR 102bpm，SPO2 97%，断脐后子宫肌注缩宫素20U，并予20U+500ml生理盐水静脉滴注；同时予吸入七氟烷维持，追加舒芬太尼15ug，并泵注瑞芬太尼维持镇痛。术中主刀医生观察患者出血较多，可院内并无活化凝血酶原复合物浓缩物(aPCC)或重组活化因子VII(rFVIIa)，评估目前出血情况尚可且无不可控的活动性出血，不建议预防性或常规使用rFVIIa治疗产后出血，因为会增加致死性血栓形成的风险（1C）[4]。予肌注欣母沛250u，追加子宫肌注20U缩宫素，并静脉滴注氨甲环酸1g。如必要时予输注新鲜冰冻血浆。

5:27手术结束。患者生命体征平稳，出血量约300ml，尿量200ml。缝皮时予停用七氟烷并洗肺加速七氟烷排出；停用丙泊酚，小剂量瑞芬太尼维持预防呛管，静注曲马多60mg辅助镇痛。手术结束后吸除口腔分泌物，予静注舒更葡糖钠200mg拮抗肌松。

5:45患者睁眼完全清醒，予拔除气管导管，连接镇痛泵。心监示BP 129/80mmHg，HR 77bpm，SPO2 95%。

6:00安返病房。

术后患者无明显出血，恢复良好，已康复出院。

近年来，血栓栓塞性疾病愈发成为全球性重大健康问题，占全球死亡人数的四分之一^[2]，主要包括两个方面:

（1）静脉血栓栓塞性疾病(即静脉血栓栓塞症(VTE)：主要为肺血栓栓塞症(PTE)、深静脉血栓形成(DVT)；

（2）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠脉综合征(ACS)等。

抗凝血药是血栓栓塞性疾病的重要防治措施。目前临床常用的抗凝药物主要有：

①胃肠外抗凝药物（间接凝血酶抑制剂）：

a、肝素类，代表药物普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)；

b、选择性Xa因子抑制剂，代表药物磺达肝癸钠等；

②口服抗凝药如维生素K拮抗剂( VKAs),代表药物华法林；

③新型口服抗凝药物(NOACs)，代表药物达比加群、阿加曲班等。

如果患者应用低于5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低;大于15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4小时停用并监测APTT正常。在血管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1H应用肝素抗凝治疗，停药4小时后可撤管，拔管后1小时可再次给药。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数^[3]。建议与静脉注射普通肝素(UFH)相关的严重出血应静脉注射鱼精蛋白，剂量为1mg /100 1U，在操作前2~3小时内给药（1A级）^[4]。我们认为对静脉注射鱼精蛋白(1mg / 100IU)治疗无反应的皮下注射普通肝素引起的严重出血可持续静脉给予鱼精蛋白，如果活化部分凝血活酶时间(aPTT)不可用，鱼精蛋白剂量可由抗Xa活性来指导（ 2C级）^[4]。

行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时;麻醉后12小时内，不建议重启LMWH治疗;若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24小时启用;建议施予神经阻滞后24小时内，只给予单次预防剂量的LMWH；在撤管前需停用LMWH至少12小时[3]。建议与皮下注射低分子肝素(LMWH)相关的严重出血应静脉注射鱼精蛋白治疗，剂量为每100抗FXa单位LMWH给药1mg，如果无反应，应测定抗Xa活性（2C级）^[4]。

磺达肝癸钠是1988年法国人工合成的活化因子X选择性抑制剂，其单纯的戊糖结构显著增加对抗凝血酶(AT)的亲和力，通过其非共价键与抗凝血酶的活化部位特异性结合，使因子 Xa 的快速得到抑制，进而减少凝血酶的产生和纤维蛋白的形成。行区域麻醉前或拔除硬膜外导管前，预防剂量的磺达肝癸钠需停药至少36小时，而治疗剂量的磺达肝癸钠应避免行区域麻醉；椎管内留置导管期间不推荐使用磺达肝癸钠；在撤管前需停用预防剂量磺达肝癸钠至少6小时，停用治疗剂量磺达肝癸钠至少12小时。与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠预期不与血小板因子IV结合，也不与来自肝素诱导血小板减少症患者的血浆发生交叉反应。与LMWH相比，具有独特的抗凝活性和更长的半衰期(10~15小时)，同时能显著降低出血风险等不良反应。对于磺达肝癸钠所致的出血，体外试验提示活化凝血酶原复合物浓缩物(aPCC)或重组活化因子VII(rFVIIa)可以部分逆转磺达肝癸钠的活性。透析可部分去除磺达肝癸钠(同意率:95.65%，推荐强度:强推荐;证据质量:C)[4]。磺达肝癸钠没有特异性的逆转剂，维生素K和鱼精蛋白无法逆转磺达肝癸钠的抗凝作用^[4]。

越来越多的研究表明孕产妇使用抗凝药物治疗或预防相关疾病愈发普遍。复发性流产（RSA）通常指妊娠早期（28周之前）连续3次及以上胎儿丢失，目前其发生率逐渐增加，严重影响患者的生活。既往认为染色体异常、解剖异常、内分泌异常及自身免疫异常等是RSA的影响因素。RSA患者存在血液高凝及母胎之间物质交换受阻，而血液高凝状态又与产科并发症（如宫内生长受限、流产、子痫等）密切相关。抗凝药物可改善子宫内膜血供^[5]，阿司匹林可抑制血小板聚集^[6]，同样促进血流^[7]，都可改善患者的血液高凝状态。绒毛膜下血肿（SCH）是指在妊娠期胎盘的绒毛膜与底蜕膜间分离出血形成血液积聚，常可导致不良妊娠结局[8]。部分 SCH 患者无明显临床症状，超声检查提示孕囊与子宫肌层之间存在液性暗区或低回声区^[8]。SCH 在自然妊娠妇女中的发病率可高达 25%^[9]，在反复妊娠丢失以及辅助生殖妇女中发病率更高^[10-11]。SCH 患者若出现免疫及凝血相关指标异常，根据病情需要可使用糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、抗凝血药等。随着产科医疗质量的提高，妊娠相关静脉血栓栓塞症作为导致孕产妇死亡的首要原因之一，得到了高度重视。低分子肝素由于药效学及药代动力学的优势，在达到有效抗凝作用的同时可以减少普通肝素所致的出血等不良反应，在临床上的应用价值不断扩大，被认为是预防妊娠相关静脉血栓栓塞症的首选抗凝药物之一^[12]。对于既往有HIT病史或血小板计数低于50x10%L的妊娠期女性患者，若必须考虑抗凝用药，可谨慎使用磺达肝癸钠(同意率:84.78%，推荐强度:弱推荐;证据质量:D)^[3]。血栓前状态(PTS)合并复发性流产(RSA)的妊娠患者,建议在备孕当月月经结束后开始抗凝治疗。首选LMWH，若存在使用禁忌，可谨慎使用磺达肝癸钠(同意率:84.78%，推荐强度:弱推荐;证据质量:C)^[3]。

做为一个临床一线麻醉医生，值夜班时往往会与遇上凶险的急诊手术，我们需要不断学习扩展自己的知识，也需要丰富自己的临床经验，在不可预测的夜班里，随时做好足够的准备应对每一场急诊手术提出的挑战。