点击上方“围术期医学论坛”→点击右上角“...”→ 点选“设为星标★”，为围术期医学论坛加上星标，以后找我们就更方便
病例回顾
患者女性，60岁，因子宫肌瘤入院，在全麻下行腹腔镜下子宫全切术。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，术前心电图、胸片及肺功能检查正常。患者手术过程顺利，术中无大出血等低血容量表现。
10:30手术结束。
10:50辅助呼吸入恢复室。
11:10拔出气管插管。
11:19出术后恢复室回病房。病房交接时发现患者呼之不应、口唇发绀、颈动脉搏动无法触及、呼吸消失，立即进行心肺复苏。
11:46气管插管呼吸机辅助等抢救。
11:50患者恢复自主节律。抢救后患者遗留缺血缺氧性脑病，一直呈植物生存状态，长期住院接受治疗，最终因肺部感染、多器官功能衰竭救治无效宣布死亡。
分析讨论
患者病情诊断、手术指征明确，无麻醉和手术禁忌，已取得患者和家属知情同意。手术操作、麻醉方式选择及麻醉用药符合规范，医患双方对此无争议。心肺复苏后，患者遗留严重缺氧缺血性脑病，长期呈植物生存状态，多次在医方住院治疗，医方诊疗无明显不妥。但医方在患者手术后在恢复室拔管后转入病房的时机、转运过程对患者生命体征的观察，以及心肺复苏过程中气管插管的时机方面存在问题。
1.患者拔管后对麻醉药物残余可能带来的不良后果重视不足。
患者手术结束时，围术期使用的麻醉药、肌松药残余作用仍存在，尚未及时代谢。虽然拔管前后患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度正常（吸氧情况下），但病历未记录患者意识、抬头、定向力、肌力、反射等恢复情况，以及吸入空气时血氧饱和度情况，因此不除外患者拔管前后仍存在全麻药及肌松药的残余作用，医方对此判断不足，对麻醉药物的残余作用可能带来不良后果重视程度不够。
2.患者拔管后在恢复室观察时间过短。
患者在吸氧情况下循环呼吸功能已稳定，但麻醉记录单未记录患者神志、知觉、定向力、肌力、反射等恢复情况，也未观察患者吸入空气条件下血氧饱和度情况，麻醉记录单记载患者11:19离开恢复室返回病房，而病历记录返回病房的时间也为11:19，这说明患者拔管后离开手术室时间应该在11:19之前，且患者拔出气管导管后观察时间只有9 min，时间过短，患者拔管后未在恢复室进一步观察，很快离开恢复室，现有材料不能证明患者具备离开恢复室的条件。
3.对患者转运过程病情观察不仔细，未能及时发现病情变化。
患者离开恢复室虽有在麻醉科轮转的医生（具备执业医师资格）护送，但护送过程中对患者观察不细致，护送经验欠缺，未能及时发现患者病情变化，根据患者转入病房后病情变化的情况，到达病房后患者已呼吸心跳停止，虽心肺复苏成功，但因脑缺氧时间过长，遗留严重缺氧缺血性脑病。
4.心肺复苏过程中气管插管不及时。
患者到达病房时（11:19）被发现呼吸心跳停止，立即予心肺复苏，但直到11:46才进行气管插管、开通气道，开通气道不及时，缺氧时间过长，不排除与脑损害有关。上述过失行为与患者术后呼吸心跳停止、心肺复苏后发生严重缺氧缺血性脑病存在直接关系。
责任认定
关于患者呼吸心跳停止的原因分析
1.患者为气管插管下全身麻醉，手术过程顺利，术中无大出血等低血容量表现。患者呼吸心跳骤停的原因首先考虑为麻醉药物残余作用导致的呼吸抑制及上呼吸道梗阻，呼吸停止后因严重缺氧诱发心跳骤停可能性大。
2.患者为60岁女性，因子宫肌瘤入院，病史中无高血压、冠心病、糖尿病等相关慢性病史，手术前心电图、胸片及肺功能检查正常，冠心病导致的呼吸心跳骤停依据不足。
医方过失行为与患者损害后果的因果关系分析
1.过失行为与患者缺氧缺血性脑病的因果关系分析：由于对该全麻患者拔管评估不足，拔管后在恢复室观察时间过短，转运途中对患者病情观察不细，重视不够，未能及时发现患者病情变化等，医疗行为存在过失。患者呼吸心跳停止后虽心肺复苏成功，但患者因缺氧时间过长遗留严重缺氧缺血性脑病，伴癫痫，一直呈植物生存状态近3年。医方的过失行为与患者的呼吸心跳停止、心肺复苏后的严重缺氧缺血性脑病存在直接关系。
2.过失行为与患者死亡的关系：患者心肺复苏后一直呈植物生存状态、长期住院治疗，反复肺部感染、癫痫发作、保留气管套管、长期呼吸机辅助通气、鼻饲营养，一直进行抗感染、营养支持及对症治疗，最终因感染难以有效控制、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。医方的过失行为与患者植物生存状态以及最终死亡存在直接因果关系。专家鉴定组一致认为本案构成医疗事故，医方应承担主要责任。多数专家认为过失参与度在90%以上。
该鉴定报告的签定结论为：本例属于一级甲等医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任。
声明：本微信公众号所刊载内容不代表本平台观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
来源：麻醉者也
编辑：吕骁
审核：于丽水
