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近日，国家医疗保障局发布了《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（“简称《通知》”），决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。
值得关注的是，此次定点医疗机构自查自纠的范围在原有基础上新增了肿瘤、麻醉和重症医学3个领域。那么，对于麻醉和重症医学领域而言，自查自纠具体涵盖哪些内容？重点查什么？
具体内容是什么？重点查什么？
2025年，自查自纠主体从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类。其中，定点医疗机构自查自纠的范围涵盖心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个领域，并针对每个领域制定相应的自查问题清单。同时，2025年的自查自纠工作将进行精细化，主要分为三个部分。
1.制定问题清单：要求各级医保部门对照本问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。各省份本地化的问题清单，应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。
具体要求：对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减；对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。
2.组织自查自纠：2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
具体要求：对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
3.开展抽查复查：2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
具体要求：对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。此外，对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
麻醉科和重症医学科的常见违规问题解析
《通知》中针对麻醉科和重症医学科分别梳理出22项和9项违法违规典型问题，这些问题主要涵盖重复收费、超标准收费、虚构医疗服务项目、过度诊疗、串换项目等5大现象。
1.重复收费
释义：是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。
主要表现：在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。
2.超标准收费
释义：是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准，或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准。
主要表现：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准、将非主手术按主手术标准收费、按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多收费、改变计价单位多收费等。
3.虚构医疗服务项目
释义：是指未施行的检查治疗项目或者药品记入医保费用结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或者患者实际使用情况不符。
主要表现：只下医嘱不做检查、治疗；没有治疗设备而虚构项目收费等。
4.过度诊疗
释义：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
5.串换项目
释义：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等非目录内项目串换成医疗保障目录内的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
主要表现：用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称；将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为；其他认定为串换项目的情况。
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编辑：仇俊鑫
