根管冲洗，这些细节你做对了吗？

健康 2024-10-01 00:02 广东

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严格控制感染，是根管治疗的目的之一。在根管预备过程中，单纯的器械预备难以达到理想的清洁效果，细菌还可在根管壁、峡部、根尖分歧、管间交通支等部位残留（图1）。在器械无法到达的区域（30%~70%），根管冲洗能够有效发挥作用，控制根管内感染。根管冲洗，是根管预备过程中不可分割的一部分，也是成功的根管治疗过程中不可缺少的关键步骤。

根管冲洗的目的包括：①对整个根管系统进行消毒；②去除牙本质碎屑，微生物及其代谢产物；③溶解残余的牙髓组织；④去除玷污层；⑤润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断于根管内的几率。

目前，临床上常用的根管冲洗技术有注射器冲洗法和超声冲洗法，铒激光冲洗近年来也逐渐进入大众视野，被多数学者研究认可。

根管冲洗药物

理想的根管冲洗液应具备抗菌、杀菌作用，能抑制根管内细菌生物膜再形成，溶解感染的牙本质和玷污层，渗透进入根管壁周围的牙本质内，有助于根管系统的清理，而且没有其他不利或者有害的特征。

目前，常用的根管冲洗药物是0.5%~5.25%次氯酸钠和17%的EDTA。次氯酸钠和EDTA，作用对象不同，分别是有机质和无机质。在根管壁一起使用两溶液时，由于各自的效果没有抵消，临床上有一定优势。除了这两种溶液，化学冲洗也可用过氧化氢、氯己定、蛋白溶解酶、氯亚明、抗生素等作为根管冲洗液。

次氯酸钠 次氯酸钠与水发生的化学反应形成次氯酸与氢氧化钠，在根管中，次氯酸与微生物蛋白质的氨基酸螯合，发生氯氨化反应产生氯胺，干扰细菌的新陈代谢，导致细菌死亡。氢氧化钠则与根管内有机组织（残余牙髓、牙本质碎屑等）细胞膜中的脂肪酸和脂质发生皂化反应使之降解形成脂肪酸和甘油，导致细胞膜裂解，达到组织溶解的作用。

次氯酸钠的临床效果与其浓度、温度、临床应用时间、贮存条件等因素有关。NaClO推荐浓度为0.5%~5.25%，适宜温度为37~45℃。由于次氯酸钠对口腔软组织有不良反应，所以建议使用次氯酸钠冲洗时使用橡皮障隔离。在没有常规使用橡皮障时不建议使用浓度超过2.5%的NaClO。

此外次氯酸钠水溶液容易分解，因此需贮存在低温避光的棕色容器内。其次，应尽可能使用新鲜配制液，5.25%次氯酸钠的组织溶解性能维持10周，稀释后的低浓度次氯酸钠只具有1周的稳定期，时间过长次氯酸钠所能发挥的作用会显著减小。

EDTA EDTA 是一种金属螯合剂，可与羟基磷灰石中钙离子形成络合物，溶解无机成分，EDTA与次氯酸钠相互补充、增效，可去除牙本质玷污层并使牙本质小管开放，对粪肠球菌的生物膜也有很好的清除效果。

另外，应当注意的是，当使用氯己定作为根管冲洗液时，其可以与NaClO形成橙色沉淀，与EDTA联合使用形成云絮状白色沉淀。因此使用氯己定时，应当在更换冲洗液之前使用蒸馏水或生理盐水充分冲洗。

超声冲洗法

牙齿的解剖结构是非常复杂的，使用注射器进行根管冲洗很难达到充分的冲洗效果。相对于注射器冲洗根管，超声冲洗是一个更行之有效的根管冲洗方式。超声冲洗是利用超声仪的高频振荡，活化根管内的冲洗液，联合机械冲洗作用和冲洗液本身杀菌效果，从而更有效地达到清洗根管的目的。

影响超声冲洗效果的因素

超声频率和强度 超声频率越大，产生的声流作用和空化作用越强；超声强度越大，锉的振幅越大，对碎屑的清洁作用越强。有研究显示，超声工作尖的振荡频率、超声功率以及超声工作尖的锥度会影响空化作用的发生和程度。

超声工作尖的粗细和形态 直径越小的工作尖振幅越大，冲洗液流速越快，因此直径较小的工作尖可产生较强的微声流作用。超声冲洗工作尖的表面可以为光滑或K锉设计。

超声工作尖插入根管内的深度 超声工作尖插入的方向可能会对管壁不规则处的清洁效果产生影响。

有学者发现，超声工作尖端朝向人工沟槽较其他方向更能有效地清除其中的牙本质碎屑，这可能缘于在锉振动时尖端产生单向高速喷射的液体流，然而在垂直方向时流入沟槽内的液体较少。

因此，在清洁根管峡部、椭圆形扩展等复杂结构时，超声工作尖应朝向该部位，清洁效果可能更好。

弯曲根管 超声冲洗对弯曲根管的清洁效果明显优于注射器冲洗。超声工作尖与根管根尖部之间的距离越远，超声冲洗清理效果越差，此距离在3mm之内，清理效果最好。即使在弯曲根管内，冲洗剂也能够到达距工作尖末端3mm处，其流体动力学性质不受根管弯曲度的影响，且冲洗剂流动深度随着超声功率增加而增加，制约冲洗效果的是超声工作尖末端无法到达弯曲根尖部或到达后无法有效地振动。

冲洗方法、冲洗时间 超声冲洗的方法分别为连续冲洗和间断冲洗，多数研究均证实，间断冲洗比连续冲洗更有效。以2%NaClO 为冲洗剂，超声间断冲洗（每次20 s，间歇20s，共3次）明显优于超声连续冲洗1min，对牙本质碎屑清洁效果与连续冲洗3min无差异。

冲洗量 冲洗液的用量是影响冲洗效果的另一大因素，其比冲洗液的浓度更加重要。一次成功的根管治疗必然离不开充分有效的根管冲洗，而充分有效的根管冲洗离不开大量溶液的反复冲洗。通过大量溶液冲洗，根管内的大部分碎屑能被去除，避免根管堵塞等情况的发生。

注意事项

在进行超声荡洗的过程中应注意以下4点：

①防止器械超出根尖孔；

②选用小号超声根管器械，操作时尽量不接触根管壁；

③超声工作尖尽量到达距离工作长度3 mm处；

④操作时要进行间断冲洗（20 s×3）。

针对诊间封药的根管冲洗

对于无自主不适也没有根尖周感染的根管治疗，可以视情况进行一次性根管充填，以缩短治疗时间。如不能一次性根管充填，需要进行诊间封药，达到充填指征后再进行严密充填。绝大多数细菌微生物难以在碱性环境下生存，Ca（OH）2因pH值较高，并且能释放OH-杀灭细菌，具有灭活毒素和剥脱生物膜的功效，所以被认为是诊间封药的最佳选择。研究表明，不管是使用注射器冲洗、超声冲洗技术、亦或是激光冲洗技术，都无法完全去除根管内的Ca（OH）2，但当超声冲洗技术联合应用次氯酸钠与EDTA时，便能有效去除Ca（OH）2糊剂。

总结

综上所述，根管冲洗在根管治疗过程中是一项繁琐且必不可少的步骤。它的临床程序包括：①在根管治疗前选择合适的冲洗方法（铒激光冲洗＞超声冲洗＞注射器冲洗）和合适的冲洗液（NaClO +EDTA）；②髓腔初预备时要注意流体先行，使用NaClO 浸泡髓腔，根管冲洗要贯穿根管预备全程；③在根管预备中，每更换一次器械使用2~5 mlNaClO冲洗根管，并联合应用不同的冲洗液交替冲洗；④根管预备后，在大剂量使用NaClO 冲洗后，使用5 mlEDTA冲洗根管；⑤终末冲洗液应选择生理盐水或蒸馏水；⑦根充前使用95%乙醇荡洗以进一步消毒，纸尖干燥。

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