急性低氧性呼吸衰竭可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后者是一种常见，但未得到充分认识，收住重症监护病房（ICU）的疾病，同时，ARDS还具有很强的致命性及致残率。目前还没有针对ARDS的特异性治疗方法，有创机械通气仍然是对这些患者进行治疗的主要方法。过去的20年中，一些随机临床研究提高了我们对如何更好的对ARDS患者进行治疗的理解，从而有可能大幅度降低死亡率。
机械通气过程中的自主呼吸努力可导致ARDS患者的进一步肺损伤
跨肺压的变化已经被认识到是“呼吸机诱导肺损伤”（VILI）的关键损伤因素。跨肺压是气道压和胸膜腔内压间的差值，由作用于肺部的机械功（拉伸压力）产生的。存在允许自主呼吸（SB）努力的患者，其胸膜腔内压在吸气过程中变为负值，因此相较那些没有自主呼吸的患者，（SB）可能会带来更高的跨肺压。随着跨肺压的升高，潮气量也随之升高，从而导致进一步的肺损伤。根据实验数据，SB还可增加跨血管-肺压（即肺内血管内与血管外间的压力差），同时，SB期间肺血流量也随胸膜腔负压的增大而增加。这可能反过来加剧已经受损的肺的水肿程度并导致VILI。
近年来，实验数据让我们知晓了“摆动呼吸”现象。。在允许SB的机械通气过程中，因依赖区的胸膜腔内压负压更大，气体可以在潮气量不变的前提下从肺的非依赖区流向依赖区。在自主呼吸努力过程中，即使应用了肺保护性通气策略，肺损伤也可能因依赖区肺在自主呼吸期间的过度膨胀而出现。临床医师在治疗ARDS患者的过程中，应用呼气末正压通气（PEEP）联合或不联合肺复张，以防止肺泡塌陷和改善氧合。然而，在保留SB的患者中，不合理的PEEP设置可以导致VILI的产生。COVID-2019的大流行贯穿了整个2020年，给许多国家的医疗系统带来了巨大的负担。世界各地的ICU突然不得不去面对数以千计的与COVID-19相关的ARDS患者。Gattinoni等人基于对意大利北部第一轮COVID-19疫情病例的观察和经验，认为COVID-19相关ARDS与非COVID相关ARDS存在差别。作者将（COVID-19相关的ARDS）分为了两种表型，早期为L型，晚期为H型（最好通过CT扫描进行识别）。L型COVID肺炎以低弹性、低通气/血流比，低肺质量和低可复张性为特点，H型以高弹性、高右向左分流、高肺质量、高可复张性为特征。在L型患者中，疾病的进展同疾病的严重程度和可能导致由患者自身造成的肺损伤（P-SILI）的SB相关。观察到的病例中，超过50%为L型，20%~30%的病例为与重症非COVID ARDS相类似的H型。基于这些观察结果，作者对不同表型的患者给出了不同的呼吸机应用策略，L型患者可以采用高潮气量和低PEEP进行治疗，而H型患者应被作为典型的重症非COVID ARDS进行治疗。我们是否需要依据ARDS的严重程度选择不同的治疗策略
早期SB可能对ARDS患者造成的损害是增加的跨肺压和潮气量所导致的VILI。但是，尽管有实验研究的结果，来自临床（BiRDS）和观察性（LUNG SAFE）研究的初步结果数据表明，患者可以耐受SB且不会造成不必要的伤害。目前迫切需要对这种方法的安全性进行确认，因为它可以帮助患者尽早脱离机械通气，减少对镇静剂的需求，允许患者参与早期康复。这可能与所有的ARDS患者相关，但在轻、中度ARDS患者中更容易实现。Stephens等人最近在一项系统评价和荟萃分析中评估了深度镇静对机械通气患者的影响。作者得出结论认为，深镇静与死亡率和住院时间的增加相关。已有几项研究证明在不进行深镇静的情况下实现肺保护性通气是可能的。但是，对于一些重症和接受俯卧位通气的患者，浅镇静可能是一个挑战。近年来，从ICU中幸存后的后遗症受到了越来越多的关注。总体而言，相较几十年前，越来越多的患者从ICU中幸存。有关ARDS流行病学的文献纷繁复杂，同时，对照研究提示ARDS患者的生存率在逐渐提高，但大型的观察性研究结果显示，ARDS患者的死亡率仍然维持在40%，依最初的严重程度不等，分布于35%~46%间。对这些患者而言，生存本身可能就是一种挑战，同时，对处于ARDS后恢复期的患者给与更多的关注可能有潜在的健康益处。识别重症监护后综合征（PICS）对提高对幸存者的健康问题的认识非常重要。已经有文献报道了21%的，ICU幸存的患者，在12个月后的两个方面的健康挑战问题。在ICU期间为这些患者选择的治疗方案可能会对（这些患者）长期的心理和生理结局产生重要影响。接受严格控制机械通气治疗的ARDS患者需要深镇静，以及偶尔的NMBA。这些都是可以进行改变的，医院获得性谵妄的重要危险因素。有报道发现ARDS患者谵妄的发生率高达70%~80%。众所周知，谵妄增加了认知功能恶化和创伤后应激障碍的风险，也增加了出院后的致残率和死亡率。最近，Goldberg等人进行的一项荟萃分析证实手术和非手术患者的谵妄与长期的认知能力下降相关。重要的是，Hager等人在接受机械通气治疗的ARDS患者中进行的一项质量改善试验结果提示，镇静剂用量的下降与患者清醒、不伴谵妄的天数增加相关，但（镇静剂用量的下降）也增加了单个患者出现谵妄的天数比例。![]()
校对：仇俊鑫
