心衰概述
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心衰定义
心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。
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分类及诊断标准
心衰的分类与定义a
注：心衰 心力衰竭，LVEF 左心室射血分数
a以LVEF为标准对心衰竭进行分类；
b平均E/e′＞15（提示充盈压增加）、室间隔侧e′＜7 cm/s、侧e′＜10 cm/s、三尖瓣反流速度＞2.8 m/s、估测的肺动脉收缩压>＞5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；cB型利钠肽＞35 ng/L 和/或N末端B型利钠肽原＞125 ng/L。
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发展阶段
注：心衰 心力衰竭，ACS 急性冠状动脉综合征；
aB型利钠肽＞35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原＞125 ng/L
诊断及病情评估
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心衰诊断
心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。
症状和体征
（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。
（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。
（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。
常规检查
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心功能分级
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级
心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度。6min 步行距离＜150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰，6min步行距离＜300m提示预后不良。
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诊断流程
首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。
慢性心衰的诊断流程
HFrEF的治疗
HFrEF药物治疗的目标是改善临床症状、功能状态和生活质量，预防因心衰加重导致的住院以及降低死亡率。
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利尿剂
适应症
存在液体潴留证据的HFrEF患者应使用利尿剂。
监测
使用利尿剂过程中应监测尿量和体重。患者存在电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，应进行适当监测。
HFrEF患者常用口服利尿剂及其剂量
注：a与血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联用时的剂量
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肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）
（一）ARNI
NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF患者应使用ARNI，除非有禁忌证或不能耐受，以降低心衰住院和死亡风险。
（二）ACEI
NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ患者级的HFrEF，如果不能使用ARNI，应使用ACEI，以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。
（三）ARB
既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI时，可使用ARB降低心衰的发病率及死亡率；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。
HFrEF患者常用RAAS系统抑制剂及其剂量
a标准起始剂量通常是50mg、每日2次，对于血压较低的患者可以考虑使用更低的起始剂量，对于可耐受中/高剂量ACEI/ARB（相当于依那普利≥10mg每日2次或缬沙坦≥80mg每日2次）的患者可以使用更高的起始剂量
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β受体阻滞剂
适应症
对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受。
禁忌症
心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（AVB）但未植入心脏起搏器、心率＜50次/min、低血压（收缩压<90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
应用方法
即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，β受体阻滞剂均应尽早应用。起始剂量须小，每隔2-4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。
HFrEF患者常用β受体阻滞剂及其剂量
注:为方便滴定，起始治疗考虑使用酒石酸美托洛尔，6.25mg 每日2次，若可耐受，推荐改为琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛
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盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险。MRA 起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能。需注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂。
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SGLT‑2i
有症状的HFrEF患者应使用SGLT‑2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险。达格列净、恩格列净的推荐剂量均为每日10mg，起始剂量可减半。
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sGC刺激剂
近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级，LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱。
起始剂量为2.5mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至 10mg/d的目标剂量。
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伊伐布雷定
有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
（1）β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；
（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
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洋地黄类药物
对于已使用GDMT（包括利尿剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT‑2i、MRA）后仍有症状的 HFrEF 患者，可使用地高辛以增加心肌收缩力、减缓房室传导。
推荐剂量为0.125～0.25mg/d，使用期间需监测血药浓度（维持在0.5～0.9μg/L）、肾功能和电解质。使用期间还需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等。
HFpEF的治疗
诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗。应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。应根据具体情况选择SGLT‑2i、利尿剂、ARNI/ARB、MRA 等药物进行治疗。
HFpEF的治疗流程
注：GDMT 指南指导的药物治疗
HFpEF患者的药物治疗推荐
由中国继续医学教育网编辑整理
参考资料 ：
[1]中华医学会,中国医师协会心血管内科医师分会, 中华医学会杂志社,等. 中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版·2024）[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(7):683-693.
