偏头痛是一种慢性神经系统疾病，其特征是持续数小时或数天的剧烈头痛，通常伴有恶心和视觉障碍。它影响着全世界10%以上的人群，女性受影响的人数是男性的三倍。降钙素基因相关肽（CGRP）是一种从颅内血管周围的三叉神经纤维中释放的神经肽，由37个氨基酸组成，是一种血管舒张神经肽，广泛存在于中枢神经、外周神经、心血管、内分泌以及胃肠等多个系统，具有降低血压和外周阻力、舒张肾动脉、增加肾血流量的作用。
随着研究机制的深入，科研人员发现CGRP在偏头痛发病机制中发挥着重要作用。当自发性偏头痛发作时脑血管收缩，CGRP会从三叉神经系统选择性释放，其与CGRP受体结合，引起脑膜炎症，表现为剧烈疼痛。
目前的偏头痛预防治疗指南建议使用普萘洛尔、托吡酯和阿米替林。Onabotulinum毒素A（肉毒杆菌毒素A；AbbVie）是一种来源于肉毒杆菌的神经毒素复合物，十多年来已在美国和欧盟被批准用于预防性治疗每月头痛次数为15次或以上的成年慢性偏头痛患者。
抑制CGRP信号传导的单克隆抗体正在成为肉毒杆菌毒素预防性治疗偏头痛的流行替代品。目前，美国和欧盟批准了四种此类单抗：Erenumab（Aimovig）是第一个被批准用于预防成人慢性病偏头痛的单克隆抗体，靶向CGRP受体；Fremanezumab（Ajovy）于2018年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，并于2019年获得欧洲药品管理局（EMA）批准; galcanezumab（Emgality）于2019年获得FDA批准，2018年获得EMA批准；第四种单克隆抗体，eptinezumab（Vyepti），靶向CGRP，于2020年在美国获得批准，并于2022年在欧盟获得批准，用于预防成人偏头痛。
急性偏头痛的标准治疗方法是使用布洛芬和乙酰吗啡等止痛药，然后是针对5-HT1B/D受体的曲坦类药物。鉴于相当一部分患者可能由于心血管问题而无法接受曲坦药物治疗，最近批准的各种靶向CGRP信号传导和血浆激肽的药物代表了重要的进展。
三种口服的阻断与CGRP受体结合的小分子已获得批准。Rbrogepant于2019年在美国被批准用于偏头痛的急性治疗。Rimegepant于2020年获得FDA批准，并于2022年获得EMA批准。它是一种口腔崩解剂，可用于每月至少发作四次偏头痛的成年人急性治疗偏头痛和预防发作性偏头痛。2021年，FDA批准了第三个小分子药物，atogepant，用于预防成人发作性偏头痛。2023年4月，FDA根据PROGRESS III期试验，批准了该药物的扩大适应症，包括成人慢性偏头痛的预防性治疗。2023年8月，EMA批准atogepant用于预防每月至少有四天偏头痛的成年人偏头痛患者。
辉瑞公司的小分子CGRP受体拮抗剂zavegepant（Zavzpret）的鼻内制剂是最近批准的用于偏头痛急性治疗的药物，于2023年获得FDA批准。鼻内给药途径可能对偏头痛引起的极度恶心和呕吐的患者有用。同时，Zavegepant也被开发为口服制剂。
最后，lasmiditan（Reywavet）是一种针对5-HT1F受体的阻断剂，该药物可用于曲坦禁忌症患者。Lasmiditan分别于2019年和2022年被美国和欧盟批准用于偏头痛的急性治疗。
许多有前景的偏头痛疗法正在开发中。Axsome Therapeutics正在开发一种名为AXS-07的口服多机制药物，该药物是环氧合酶2抑制剂美洛昔康和第二代曲坦 rizatriptan的组合，用于偏头痛的急性治疗。Axsome的MoSEIC技术使AXS-07能够被快速吸收。在MOMENTUM和INTERCEPT三期试验取得积极结果后，于2021年提交了新药申请（NDA），但随后收到了FDA的完整回复，指出了对化学、制造和对照的担忧。Axsome计划在2024年上半年重新提交NDA。
越来越多的证据表明，三叉神经感觉神经元中的垂体腺苷酸环化酶激活多肽（PACAP）是偏头痛伤害感受的重要介质。Lundbeck正在开发一种靶向PACAP的单克隆抗体，称为Lu AG09222，以预防偏头痛，2023年4月，他们宣布了一项名为HOPE的概念验证II期试验的阳性结果。
基于生长激素和生长激素相关肽对伤害感受和慢性疼痛的影响，Lateral Pharma正在开发一种口服的人类生长激素片段的肽类似物-LAT881。AgoneX Biopharmaceuticals正在开发AGX-201，它可以调节肥大细胞上的组胺受体，使它们对脱颗粒更具韧性，并最终缓解偏头痛。此外，Tonix Pharmaceuticals正在开发TNX-1900，TNX-1900是一种增强的催产素鼻内制剂，可阻断三叉神经节的疼痛信号。
2022年全球偏头痛市场的整体价值为96亿美元，预计到2027年将达到175亿美元，复合年增长率为9.4%。抗CGRP药物使用量的增加将推动偏头痛市场的增长。
肉毒杆菌毒素很可能保持其作为预防药物的领先市场地位，其长期安全性数据以及获益经受了考验。在靶向CGRP信号的单克隆抗体中，Aimovig将继续享有首先上市的优势，但由于便秘和高血压的副作用，预计该药物将慢慢开始败给Ajovy和Emgality。Vyepti的静脉给药和医疗福利覆盖预计将在美国市场得到适度销售增长，而其在欧洲的应用将受到与这种给药模式相关的成本的阻碍。偏头痛预防市场将受到CGRP拮抗剂使用增加的推动，到2027年，预防性偏头痛领域预计价值101亿美元，复合年增长率为11.3%。由于Nurtec、Ubrelvy和Zavzpret的临床应用增加，急性偏头痛市场预计将以7.2%的复合年增长率增长。未来，偏头痛的治疗将朝着缓解急性发作和预防性治疗的方向发展。
参考文献：
1The pipeline and market for migraine drugs. Nat Rev Drug Discov.2023 Nov 17
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